Alemania fue el primer país del mundo en adoptar el concepto de Seguridad Social introducido por Otto von Bismark en 1884 cuyo objetivo era dar bienestar a los trabajadores para que la economía alemana siguiera creciendo y oponerse a ideas más radicales de los trabajadores de la época. En 1935 el Presidente Franklin D. Roosevelt de Estados Unidos aprobó la ley de Seguridad Social que combinaba los términos “Seguridad Económica” con “Seguridad Social”. El desarrollo de la guerra desarrollo rápidamente el concepto de la Seguridad Social y el Primer Ministro Wiston Churchill estableció el “plan Beveridge” creado por Lord Beveridge que fue el primer plan unificado de Seguridad Social en que el Estado se hacía cargo completo de esta. En 1945 las Naciones Unidas en el marco de la Declaración Universal de Derechos Humanos estableció en su artículo 22 “Toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la Seguridad Social”.
La Seguridad Social en Chile está se implementa en función al desarrollo económico del país desde fines del Siglo XIX con la migración de la población del campo a la ciudad, el desarrollo de la industria del salitre y la formación de grandes comunidades en los alrededores de las fuentes de trabajo que producían graves problemas de hacinamiento, higiene entre otros. En 1924 se crea el Ministerio de Higiene, Previsión y Asistencia Social o Ministerio de Bienestar y se dicta la ley 4054 que crea la Caja del Seguro Obrero Obligatorio. Se debe destacar que ya en 1938 Chile tenía una ley sobre Medicina Preventiva para cubrir riesgos de enfermedades e invalidez. La Constitución de 1925 establece Normas de Protección Social que mejoran la Seguridad Social en Chile. En 1942 se crea el Sermena con la fusión de la Caja de Empleados Públicos y Periodistas y la Caja de Empleados Particulares que atendía a los empleados (para compensar la Caja del Seguro Obrero que atendía a los obreros) y tenía sistemas de libre elección que posteriormente en 1979 mediante el DL 2763 evoluciona a lo que hoy es el Fonasa cuyo objetivo es recaudar y administrar los recursos orientados para la salud actuando como un gran seguro público. En 1952 se promulga la ley 10383 que crea el Servicio Nacional de Salud (SNS). En 1968 se dicta la ley 16.744 de accidentes laborales que da origen a las Mutualidades de Accidentes del Trabajo. El año 1979 mediante DL 2763 se re-organiza el sistema de salud chileno creando un Servicio Nacional de Servicios de Salud totalmente descentralizado. En 1981 mediante el Decreto con Fuerza de Ley No. 3 se crea el sistema privado de salud dando origen a las Instituciones de Salud Previsional denominadas Isapres con el objeto de mejorar la eficiencia del sistema de salud.
Mercado de la Salud en Chile
De acuerdo el Censo de 2017 de la población de Chile de 17,5 millones donde el 20,1% son menores de 15 años, el 68,5% entre 15 y 64 años y el 11,4% tiene 65 años o más estimándose que para el año 2025 uno de cinco personas va a tener sobre 65 años presentando un desafío para la salud pública en Chile. La esperanza de vida en Chile a junio del 2019 es de 80,6 años según en INE. De acuerdo a Estadísticas de la Superintendencia de Salud a junio del 2019 hay 3,4 millones usuarios de Isapres que representan el 20% de los beneficiarios de la salud chilena. De acuerdo al Departamento de Estadísticas del Ministerio de Salud hay 13,2 millones de usuarios Fonasa que representa el 75% de la población beneficiaria de los sistemas de salud. Las FFAA y otros representan el 5% de los afiliados al sistema de salud.
Como mejorar el sistema de salud chileno
La salud debe ser oportuna, igualitaria y asequible para todos los habitantes y está en el marco de la Seguridad Social donde la salud es un derecho inherente al ser humano que forma parte de la Declaración Universal de Derechos Humanos de las Naciones Unidas “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida que le asegure, así como a su familia, salud y bienestar, incluyendo asistencia médica en caso de enfermedad, viudez y vejez”.
La tecnología va a cambiar los paradigmas de la salud futura donde la robótica, la nano tecnología, el avance de los sistemas de diagnósticos por imágenes, los avances del láser entre otros van a cambiar la forma de enfrentar las enfermedades. Si además hay un avance de las expectativa de vida producto del desarrollo económico que sitúa a Chile al nivel de los países más desarrollados (80,6 años según el INE a junio del 2019) lo que se traduce en un envejecimiento de la población donde para el año 2015 se proyecta que el 20% de la población chilena va a tener sobre 65 años, nos plantea nuevos y urgentes desafíos.
Un gran Filósofo decía que para aprender de otro debo pensar que no sé nada y de esta forma entender lo que el otro me quiere transmitir y viceversa. No podemos avanzar si nos basamos en los criterios de Bismark de Siglo XIX o tomar como ejemplo el acuerdo nacional entre Cruz Coke y Allende el año 52 o tener un sistema de salud que discrimina por edad, condiciones de salud o enfermedad. La salud por principio debe ser asequible, solidaria e igualitaria para todos.
En Chile hay un gran seguro público que atiende más de 13 millones de habitantes que representa el 75% de la población, cautivo por el Estado, con acceso a un solo prestador, los hospitales públicos, generalmente carentes de recursos y especialistas donde participan los sectores medios y los sectores más desposeídos de la población. Se da la paradoja que los sectores de mayores recursos que están en el sistema privado (incluyendo toda nuestra clase política) que son alrededor de 3,3 millones de habitantes tienen múltiples planes de elección y múltiples prestadores los que les permite tener acceso a una salud más oportuna y de mejor calidad. Esta es una situación políticamente insostenible e inexplicable que tenemos el deber ético de modificar con la voluntad y acuerdo de todos.
Los proyectos de ley en desarrollo hablan de un plan único garantizado para los pacientes del seguro público (Fonasa) y privado (Isapres), políticamente muy “vendible”. Cabe preguntarnos ¿este plan único garantizado va a significar mejorar el sistema de salud chileno y tener una salud oportuna, asequible e igualitaria para todos los chilenos? Los recursos son limitados y hay un enorme sobre gasto en salud (alrededor del 20% según la Dirección de Presupuestos del Ministerio de Hacienda) y este es un subsidio a la oferta sin ningún tipo de discriminación e incentivo a la prevención donde debe estar el foco del gasto en salud. El “gordito de las papas fritas” tiene los mismos derechos de acceso a la salud que una persona que tiene buenos hábitos de salud lo que se traduce en falta de incentivos y, en mi opinión, es un mal uso de recursos públicos porque los problemas van a seguir igual si no solucionamos lo esencial como orientar el gasto a la prevención y modernizar el sector público. La libertad de elección de los pacientes permitiendo elegir libremente el prestador es la piedra angular de una real y efectiva Reforma de la Salud. La erróneas políticas públicas en el sector es el origen del enorme sobre gasto en salud que se ve reflejado en el continuo aumento de la deuda hospitalaria entre otros.
Me pregunto, desde un punto de vista macro de economía de la salud ¿no es más eficiente que los recursos orientados al gasto de los planes garantizados, cuyo costo no se conoce, se canalice en subsidios directos a las personas, otorgando un sistema de premio/castigo para incentivar la prevención en salud? ¿No es más rentable fijar un plan quinquenal o decenal para disminuir la obesidad, el alcoholismo infantil, el sedentarismo, la prevención del VIH/SIDA entre otros y gastar los recursos en la prevención y en la salud primaria? ¿Qué beneficios concretos para las personas trae un plan universal en salud, fuera del discurso político? ¿no es más rentable incorporar tecnología en la salud primaria como mamografía, ecotomografía, exámenes de diagnóstico por imágenes y otros cuyo objetivo es detectar previamente las enfermedades y producir importantes ahorros de recursos públicos?
El mal uso de recursos públicos en salud y la improvisación y voluntarismo es enorme. Hospitales mal diseñados, mal ubicados y sobredimensionados, soluciones “parche” donde los problemas se solucionan en la medida que se presentan, la falta de una “Política de Estado” pensando en “los problemas de salud de los próximos 30 años” con un criterio de futuro es esencial para tener una salud digna e igualitaria para todos los chilenos. Hagamos un esfuerzo ….los pobres no pueden esperar….nos dijo con voz fuerte el Papa Juan Pablo II en su visita a Chile.
Ing. Jaime Calderón Riveros
Santiago, agosto 2019
