lunes, 9 de marzo de 2015

Salud como una Política de Estado

La discusión de la Reforma Tributaria y de la Reforma de la Educación nos indica la importancia que tiene para la implementación de adecuadas políticas públicas la discusión de los diversos actores buscando consensos y visiones donde la universidad, centros de estudio, asociaciones gremiales y la comunidad deben jugar un rol sustantivo.


¿Qué es la Salud?

Fisiológicamente se define la salud como un estado de armonía y equilibrio funcional que se traduce en un silencio orgánico (equilibrio orgánico) y afecta lo más esencial del ser humano que es la vida misma y por tanto es un derecho humano inherente a toda persona. Es responsabilidad de cada individuo prevenir enfermedades mediante conductas responsables y del Estado entregar las políticas públicas adecuadas que permitan la participación de oferentes públicos y privados en los servicios de salud donde los usuarios o pacientes puedan acceder igualitariamente, apoyando a los más desposeídos y vulnerables. Intervienen en la solución de los problemas de la salud los médicos, enfermeras y personal de la salud cuya responsabilidad sustantiva es la solución de los problemas de los pacientes y su orientación médica, los salubristas públicos cuya función esencial es determinar las enfermedades para que el Estado defina las adecuadas políticas públicas y los economistas de la salud cuya función es maximizar recursos públicos y privados.


De su historia

Desde la fundación de la Asistencia Pública en 1907 por el Dr. Manterola (“es un derecho del enfermo pobre ocupar cama y del Estado atenderlo”) conocemos el desarrollo histórico de la salud en Chile, la formación del Seguro Obrero obligatorio en 1924, el Servicio Médico Nacional de Empleados (Sermena) en 1942 con la fusión de la Caja de Empleados Públicos y Particulares, la creación del Servicio Nacional de Salud (SNS) en 1952 que estaba dividido en 13 zonas y la reforma del sistema en la década de los 80 que redefinió el rol de la salud hacia una política descentralizada traspasando el rol de la salud primaria a los Municipios y secundaria y terciaria al Ministerio de Salud por intermedio de algunos de sus nuevos 27 Servicios. Se fusionó el financiamiento del SNS y Sermena formando el Fonasa con personería y financiamiento propio (terminando la discriminación entre obreros y empleados) para el financiamiento público y nació el Seguro Privado con la formación de las Instituciones de Salud Privadas (Isapres).


Salud y algunas cifras

De los 17,5 millones de chilenos (INE 2012) en la actualidad 13,4 millones se atienden por intermedio del seguro público o Fonasa representando el 77% de los pacientes, 3,0 millones por los seguros privados o Isapres que representa el 17% de los pacientes y otros por intermedio de las FFAA. Los pacientes Fonasa pagan un 7% de su remuneración con bajos montos de co-pago, los pacientes Isapres pagan alrededor del 10% de su remuneración o más con sistemas de co-pago mayores. Hay una enorme inequidad entre los ingresos y atenciones del Fonasa y las Isapres en que los pacientes Isapres gastan en promedio $ 560 mil y los pacientes Fonasa $ 260 mil en función a datos de la Superintendencia de Salud lo que refleja un sistema de salud muy desigual. El Gobierno de Chile decretó un Plan de Acceso Universal a Garantías Explícitas (ley 19.966) o plan Auge o Ges que actualmente da cobertura a 80 enfermedades atendidas por Fonasa e Isapres. Es importante destacar el significativo crecimiento de los seguros complementarios que pasó a atender de 1,5 millones el año 1998 a alrededor de 4,5 millones el año 2012. De acuerdos cifras del Banco Mundial Chile destina el 7,2% del PIB al Gasto en Salud (otros países de OCDE como Alemania destinan el 11,3% del PIB, Francia 11,7%, Italia 9,2%, Brasil 9,3%, México 6,1%).


Ejes de las políticas públicas en Salud

El eje central de una política pública en Salud debe estar en la prevención. Un buen ejemplo son la política preventivas desarrolladas por la Mutualidades de Seguridad que han disminuido significativamente la tasa de siniestralidad laboral (a modo de ejemplo del 7.3 por mil el año 2002 al 4,9 por mil el año 2012). El Estado debe fijar una política pública en prevención estableciendo metas concretas para disminuir los problemas epidemiológicos de Chile que con la modernidad van evolucionando. El sedentarismo, la obesidad infantil, el alcoholismo, los accidentes caseros, la drogadicción y otros deben ser abordados mediante políticas públicas agresivas de incentivos (premio-castigo). Los programas materno-infantiles, “Elije Vivir Sano”, incentivo al deporte, medicina familiar son formas eficientes de focalizar el gasto público en políticas preventivas.

Otro eje sustantivo en una adecuada política pública en salud es definir el rol de Estado y la modernización del aparato público en salud. Aquí hay visiones contrapuestas pero salubristas públicos, médicos y economistas de la salud deben buscar consensos en fijar políticas públicas eficientes. El gasto público en salud se ha duplicado en los últimos diez años y sin embargo este mayor gasto no llega a los más vulnerables y desposeídos. Listas de espera, servicios de urgencia colapsados, falta de especialistas, largas esperas en los consultorios muestran una realidad que afecta a las grandes mayorías de chilenos. La modernización del aparato público se hace una urgencia necesaria donde los hospitales públicos deben ser manejados con directorios, Gerencias, participación de la comunidad, de sus trabajadores fijando políticas de productividad en base a los recursos asignados. ¿Es rol del Estado asignar recursos para ambulancias, lavanderías por ejemplo o no es más eficiente licitar estos servicios? ¿Es eficiente asignación de estos recursos? Se necesita mucha ingeniería en salud. La orientación del gasto debe estar orientada al sector primario preventivo como los CDT maximizando el uso de la tecnología que disminuya la “presión” sobre los servicios hospitalarios. La tecnología representa fácilmente el 40% de un proyecto moderno en salud y es una buena herramienta en la solución de los problemas de la salud. Sin una modernización del aparato público en salud el aumento del gasto no se va a traducir en un mayor bienestar para los pacientes.

Las Concesiones hospitalarias y la “libertad de elegir” son piedras “angulares” en políticas públicas en salud. Desgraciadamente el excesivo ideologismo detiene importantes avances en materia de Salud. Durante el Gobierno del Presidente Lagos se inició un ambicioso programa de Concesiones en el Sector Salud que permite maximizar recursos y hace más eficiente el gasto (que sería de nuestras ciudades sin el eficiente y exitoso programa de Concesiones), programa que fue reactivado en el Gobierno del Presidente Sebastian Piñera pero que es regularmente detenido por los poderosos gremios de la salud donde los más perjudicados son los más pobres. Es necesario tener una Política de Estado en esta materia que permita avanzar en la asignación de recursos. Otro aspecto sustantivo en una real reforma en la Salud es la “libertad de elegir” donde Fonasa tiene “cautivo” el 80% de los pacientes obligándolos a atenderse en hospitales públicos donde enfrentamos el problema de la falta de especialistas, largas esperas, falta de recursos y medicamentos, etc. Reflejo de este “drama” de los sectores de menores recursos es que en Fonasa la libre elección se ha triplicado en los últimos diez años porque los pacientes buscan mejores servicios en salud ¿Por qué no se da libertad de elegir a los pacientes? La “piedra angular” en una real reforma de la salud es canalizar los recursos y subsidios a una cuenta individual manejada por seguros privados regulados por la Superintendencia de Salud orientando el gasto a los más desposeídos para que estos tengan la capacidad de elegir libremente. Los programas de “reparto” fracasaron en Chile y actualmente en Europa, donde están altamente criticados y no son una solución real en la solución de los problemas de la salud pública en Chile.

Finalmente en un programa de modernización de la salud es sustantivo definir un Estatuto de los Trabajadores de la Salud que permita movilidad laboral, fijar políticas públicas con respeto al medio ambiente y controles sanitarios asignado recursos y fijando políticas públicas en esta materia, el uso de la ciencia y tecnología es donde mejor confluyen los sectores público-privados donde se pueden buscar acuerdos por intermedio de las Sociedades Científicas canalizando recursos y corrigiendo distorsiones del mercado son ejes de políticas públicas en salud.

En suma, en la discusión de las ideas de una Política de Estado en Salud que permita tener un acceso igualitario a los servicios de salud de todos los chilenos sin exclusiones es necesario que concurran médicos y profesionales de la salud, salubristas públicos y economistas de la salud dejando los ideologismos y eslogan fijando los ejes una política pública en salud focalizando el gasto a la prevención, una modernización del aparato público en salud que se hace urgente, otorgando la “libertad de elegir” de los pacientes canalizando los recursos a una cuenta individual manejada por los sectores público-privado (Fonasa e Isapres) que permita proteger a los más desposeídos y acceso “sin exclusiones”, un programa de Concesiones hospitalarias que maximiza recursos públicos, profundizar el programa de Garantías Explícitas en Salud (Ges) agregando los programas de remedios de alto costo y seguros colectivos obligatorios en esta materia que disminuyen costos, el uso de la tecnología en salud y mucha “ingeniería en salud”, un Estatuto de los Trabajadores y respeto al medio ambiente de las políticas públicas en salud son ejes sustantivos en una Política de Estado en Salud.







Ing. Jaime Calderón Riveros
Santiago, marzo 2015

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