lunes, 1 de junio de 2020

Covid-19... el día después

En estos días los ojos han estado puestos en el despegue, viaje y posterior acoplamiento de la nave Crew Dragon en la Estación Espacial Internacional. Una buena noticia en estos días oscuros de la humanidad. Es un proyecto de la empresa Space X que abre las puertas del espacio al mundo privado e incorpora nuevas tecnologías que disminuyen costos de los viajes espaciales. Es un aporte más del mundo del emprendimiento y la innovación como tanto otros que han contribuido al desarrollo y crecimiento de la humanidad desde el descubrimiento de la rueda, la ampolleta, el teléfono y recientemente el desarrollo de la computación e Internet entre tantos otros.

Vemos en estos días el colapso de nuestro sistema público de salud y el trabajo heroico de su personal y cómo un país entero está luchando contra esta agresiva pandemia. En su control se mezclan múltiples factores de hacinamiento, pobreza, irresponsable política de migración, cultura, educación sanitaria y un diseño de un sistema de salud que descuidó lo sustantivo: la prevención. Esta pandemia nos ha enseñado y desnudado nuestras debilidades donde estamos lejos de ser un país desarrollado y nuestra clase más ilustrada no conoce el Chile real. Debemos actuar con más humildad y empatía. Me pregunto con inquietud si seguiremos insistiendo en políticas públicas en salud que han demostrado su inefectividad e incapacidad de resolver los problemas reales de la gente y es cosa de ver los consultorios públicos, la muerte de ocho a diez mil pacientes al año esperando atención de un especialista o una cirugía que estaba garantizada por el Estado, el endeudamiento hospitalario, el continuo crecimiento del gasto…….y “Nadie dijo nada…..era un pobre diablo que siempre venía cerca de un gran pueblo donde yo vivía….un día de invierno lo encontraron muerto dentro del arroyo próximo a mi huerto…..vaya simplones dijo el panteonero tras la paleteada …..Nadie dijo nada…..Nadie dijo nada” decía nuestro poeta Carlos Pezoa Véliz. Esto es lo que pasa en nuestro sistema de salud…..nadie dice nada de erradas políticas públicas de años…..seguimos hablando “de la reforma de Cruz Coke y Allende de los 50's” y de aumentar los recursos para Fonasa sin hacer una “cirugía mayor” a nuestro sistema público de salud. Nuestros tribunales resuelven problemas que son competencia de la autoridad. Es tiempo que mover las agujas del reloj. Me preocupa esa política de seguro único con el objeto de hacer desaparecer la salud privada en vez de tener seguros públicos y privados que compitan con el objeto de mejorar la atención en salud. Me preocupa esa política de aumentar los recursos a Fonasa sin primero modernizar el sector público con hospitales con Gerencias y Directorios con criterios de productividad y un Ministerio de acuerdo a los tiempos actuales y uso de la tecnología en enfrentar las enfermedades del futuro y ser el director central de un Sistema Único de Salud en Chile que fije las políticas públicas del sector, cómo lo hemos visto en estos días. Me preocupa que el Estado continúe con este monopolio de los pacientes no permitiendo que estos elijan libremente el prestador, obligándolos a atenderse en hospitales carentes de recursos y especialistas, causa esencial de la inequidad del acceso igualitario a la salud. El mundo camina hacia sistemas de salud mixtos con participación pública y privada y uso creciente de la tecnología en la prevención de enfermedades y no a sistemas estatales que aumentan considerablemente el gasto. Se nos olvida que es el paciente el eje central de toda política pública de salud.

Un sistema único de salud dirigido por el Estado debe tomar como eje central la prevención, una red primaria de atención con especialistas y médicos de familia, educación sanitaria por intermedio de las Municipalidades y Hospitales de Accidentes del Trabajo que han hecho un muy buen trabajo preventivo, uso de la tecnología en detectar en forma precoz enfermedades (ecotomografías, colonoscopías, diagnóstico por imágenes, entre otras) donde debe estar focalizado el gasto. El Ministerio de Salud se debe adecuar a los tiempos actuales y las nuevas enfermedades donde la tecnología va a cambiar los paradigmas de enfrentarlas, con Vicepresidencias Ejecutivas, Hospitales con Gerentes, Directores Médicos y Directorios e incorporando las Fundaciones, Beneficencia y empresas donde hay un enorme potencial humano y de recursos, cómo lo hemos visto en estos días. Un plan único garantizado (Ges) financiado con recursos del Gobierno Central al que puedan acceder los pacientes en forma oportuna a hospitales públicos o privados. Una ficha médica universal única que permita migrar entre hospitales públicos y privados debe ser objetivo de corto plazo para avanzar en un hospital digital único. Seguros públicos y privados sin exclusiones que permita a los pacientes poder elegir libremente el prestador subsidiando directamente a los más desposeídos, en los parámetros de la seguridad social moderna, es sustantivo en un buen uso de recursos en salud. Un seguro universal obligatorio para enfermedades catastróficas, Concesiones Hospitalarias que maximizan recursos, Estatuto de los Trabajadores de la Salud que los proteja con incentivos (¿hospitales con participación de los trabajadores en el resultado de la gestión?) son ejes de una política pública en salud. Llevo muchos años en el sector salud y soy escéptico porque hay muchos intereses y mucho dogmatismo pero tengo derecho a soñar…soñar que algún día tendremos un sistema de salud más con acceso más igualitario. La lucha heroica de los trabajadores de la salud, que no me sorprende porque lo he visto en más de treinta años de trabajo en el sector, me motiva a escribir estas líneas porque son un ejemplo que tenemos capacidad humana en construir entre todos un mejor sistema de salud. Tengo derecho a soñar porque la vida sin sueños es triste y gris.



Ing. Jaime Calderón Riveros 
Santiago, junio 1, 2020.

jueves, 30 de abril de 2020

Constitución y Salud


La pandemia actual es una oportunidad  para reflexionar sobre lo  la fragilidad del hombre frente a la vida y lo verdaderamente importante, para reflexionar sobre el modelo de sociedad que queremos construir y lo que hemos hecho y si lo hemos hecho bien y, en el campo de la salud, reflexionar sobre el modelo  que queremos para Chile, en los principios de la Seguridad Social,de acuerdo a la Declaración Universal de Derechos Humanos de las Naciones Unidas: “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida que le asegure, así como a su familia, salud y bienestar, incluyendo asistencia médica y derechos a seguros en caso de enfermedad, viudez y vejez” .

La Constitución es una declaración general del modelo de sociedad que queremos vivir y es un conjunto de normas jurídicas que relacionan el Estado con los ciudadanos fijando los límites de los poderes ejecutivos, legislativo y judicial, estableciendo la defensa de la nación y libertad de sus habitantes.  La Constitución es “esencia” es decir las reglas elementales en que una sociedad define como vivir y es un pacto político social o “Carta Magna”. Un ejemplo para establecer reglas simples es el preámbulo de la Constitución de Estados Unidos: “Nosotros, el Pueblo de Estados Unidos, a fin de formar una unión más perfecta, establecer justicia, asegurar la tranquilidad interior, proveer la defensa común, promover el bienestar general y asegurar para nosotros mismos y nuestros descendientes los beneficios de la libertad proclamamos e instituimos esta Constitución para los Estados Unidos de América”. Obviamente hay muchos tipos de constituciones de acuerdo a cada nación.

Los derechos constitucionales de la salud en Chile están definidos en el Capítulo III de los “Deberes y Derechos Constitucionales”, el artículo  No. 19° el artículo 1 establece “el derecho a la vida y la integridad física de la persona y la vida del que está por nacer” y el artículo 9° establece “El Derecho a la Protección de la Salud” .“Es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias. Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea éste estatal o privado”.

En América Latina todas las constituciones establecen el “Derecho a la Salud” y en un  trabajo del Colegio Médico sobre “Salud y Constitución” resume los principales derechos en diversos países de la Región: “se garantiza a todos sus habitantes el acceso a la salud en sus aspectos preventivos, asistenciales y terapéuticos” (Argentina),  “ la atención en salud y saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado” (Colombia), “La Salud es un derecho que garantiza el Estado” (Ecuador), “La Salud es un derecho fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte al derecho a la vida” (Venezuela).

¿Es la Constitución la herramienta con la cual se va a garantizar un acceso oportuno, asequible e igualitario a la salud como lo establece la Carta de las Naciones Unidas? Objetivamente no y esta pandemia desnuda los enormes dificultades del sector. En Chile mueren entre 8 a 10 mil personas en las listas de espera esperando una consulta o una cirugía y alrededor del 75% de la población, cautiva por el Estado, tiene una deplorable atención en salud. El informe de Productividad Hospitalaria refleja la realidad del sector. Llevamos años planteando reformas al Fonasa, comisiones de expertos, aumento constante del gasto en salud y los resultados son los mismos: alta deuda hospitalaria, listas de espera, falta de especialistas entre otros. Hay una crisis estructural del sector y tenemos una oportunidad de avanzar.

En mi opinión, la Constitución debe establecer sólo tres reglas generales: Primero, la salud es un derecho de todos los habitantes de Chile para tener un acceso oportuno e igualitario a los servicios de salud. Segundo: es el Estado el responsable de establecer políticas públicas mediante la ley creando un “Servicio Nacional de Salud Único de Chile” orientando los recursos públicos fundamentalmente al sector primario con políticas preventivas y estableciendo normas claras para los seguros públicos y privados que garantices a sus habitantes un igualitario acceso a la salud. Tercero, son los pacientes el centro de atención y toda acción, con una Red Pública y Privada con objetivos claros y metas concretas de salubridad pública, que debe tener como eje esencial a este (el paciente) en el centro de toda política del sector.  

El heroico trabajo de los trabajadores de la salud en enfrentar la pandemia son un ejemplo de servicio público que nos debe hacer reflexionar y buscar consensos en enfrentar los graves problemas de la salud en Chile para que la letra se traduzca en políticas públicas concretas.  Debemos abandonar nuestras pequeñeces y trabajar en un bien común. En mi opinión, en esta época de la tecnología y la robótica, de la computación y la nanotecnología no podemos seguir “anclados” en los principios de la salubridad pública de los 50´s sin visualizar las enfermedades de los próximos años y modernizar nuestro sector público en salud. Ejes de una política pública en salud son un Sistema Nacional de Salud Único que regule los sectores público y privado, modernizar el sector público con un Ministerio con Vicepresidencias Ejecutivas y Hospitales Públicos con Directorios y Gerentes con metas de productividad, haciendo participar a los trabajadores en los resultados, una ficha única universal para cada paciente interconectando los sectores públicos y privados  en que se facilite la telemedicina, focalizar el gasto público a la prevención  que enfrente los problemas graves de la salubridad pública como el alcoholismo, la drogadicción, la obesidad, la salud mental con metras concretas trianuales, quinquenales mediante Centros de Referencia públicos y privados que enfrenten los problemas primarios y después deriven al sector hospitalario, incluyendo la medicina familiar, libertad de elección del paciente para que elija libremente el prestador focalizando subsidios directos a los pacientes de menores recursos (eje central de una política de salud), un plan garantizado mínimo financiado con recursos del Gobierno Central y un seguro catastrófico universal obligatorio para enfermedades de alto costo, uso de la tecnología estableciendo incentivos en los exámenes preventivos (ecotomografías, colonoscopías, exámenes de imágenes entre otros) con el objeto de detectar precozmente enfermedades, un acuerdo público/privado en la inversión en infraestructura y equipamiento hospitalario y un Estatuto de los Trabajadores con incentivos de seguridad, productividad y protección de su trabajo.
                          
                                                   

  Ing. Jaime Calderón Riveros

Santiago, abril 30, 2020

sábado, 18 de abril de 2020

Mejorar las decisiones de compra de insumos y tecnología en Salud


En un proyecto en salud la tecnología y equipamiento representa fácilmente el 40% del costo de la inversión total. Los prestadores privados tienen Directores Médicos y Gerentes, Gerentes de Compras, Enfermeras Coordinadoras lo que mejora notablemente la toma de decisiones en los rubros de recursos humanos, inversiones, finanzas, proyectos y otros mejorando la gestión. El sector público tiene un conjunto de complejidades que dificultan un uso racional de recursos. Hospitales sin Gerentes (tienen Directores Médicos y Sub-Directores Administrativos), un sistema de definición de las bases técnicas muy disgregado y poco racional donde la Unidad de Inversiones del Ministerio de Salud es poco lo que puede hacer, una unidad de compras (Chile Compra) que cumple una labor administrativa en la toma de decisiones de inversiones públicas sin poder intervenir en su mejora, una Central de Abastecimientos orientada esencialmente a la compra de medicamentos que abandonó su función de compras públicas como fue históricamente. Todo esto se traduce en un sobre costo en la inversión que por el volumen de compras públicas no deja de ser significativo. En estos días vemos millonarias compras por el tema de la pandemia Convit-19 ¿Quién certifica que las compras están bien hechas?
El sector salud es de alta complejidad donde intervienen médicos, salubristas públicos, economistas de la salud, administradores, enfermeras, arquitectos, proveedores, laboratorios, sociedades científicas entre otros  cada uno con su particular visión profesional y de interés particular. Desde el punto de vista de la racionalidad de la ingeniería es difícil de entender y un ejemplo es el informe de Productividad Hospitalaria que hizo un estudio de 12 hospitales con más de 80 mil cirugías que fue  entregada al Presidente de la República y concluye  que con sólo U$ 100 millones de dólares inversión se podría aumentar en 126 mil las nuevas cirugías donde el uso de los pabellones quirúrgicos es sólo del 53%, estando muy subutilizados.
Chile Compra estaba haciendo un estudio de definición de las bases técnicas en conjunto con proveedores hace unos años, trabajo que desgraciadamente no siguió efectuándose. En mi opinión lo que necesita es una “re-ingeniería” total del sector salud y esta pandemia es una oportunidad de diseñar un “Sistema Nacional de Salud” con mayor racionalidad. En esta presentación quiero presentar algunas sugerencias concretas que permitan mejorar la toma de decisiones en las compras públicas.
1)      Chile Compra

En mi opinión debe racionar el llamado a Licitaciones Públicas determinado ítem más específicos:
-          Un ítem de “grandes inversiones” como son las compras de Resonadores Magnéticos, Tomógrafos Computarizados (scanner), sistemas robóticos de uso médico y en general, grandes inversiones tecnológicas. En mi opinión, y recogiendo la experiencia internacional, esto debe ser manejado por el Gobierno Central por intermedio de la Central de Abastecimientos y es muy práctico citar a los proveedores en conjunto que expongan  en un tiempo acotado, sentando a los compradores a escuchar y de esta forma se racionaliza la inversión (evitando la comparación de equipos compactos con equipos mayores por ejemplo, que se presta para malas comparaciones y evita interferencias indebidas).
-          Un ítem “equipos intermedios de uso médico” como son los ecográfos, microscopios quirúrgicos, equipos de rayos, equipos para oftalmología, ORL, ginecología, cirugía plástica y diversas especialidades, equipos láser en sus diversas aplicaciones médicas. En este rubro es “sustantivo” las correctas definiciones técnicas del llamado a licitaciones donde hay graves falencias que distorsionan la toma de decisiones produciendo un enorme sobre gasto (en un pabellón intermedio no se justifica incorporar un microscopio de alta gama por ejemplo)
¿Cómo se mejora esta toma de decisiones? Es sustantivo un trabajo y capacitación de la Unidad de Inversiones del Ministerio de Salud quien, en mi opinión, debe liderar este proceso en conjunto con la Central de Abastecimientos, Chile Compra, las Sociedades Científicas y los proveedores. Posteriormente deben ser capacitadas todas las unidades técnicas del Servicio Nacional de Salud fijándole directrices genéricas estableciendo los conflictos de interés (ser socios de empresas proveedoras por ejemplo o trasparentar los dueños de los prestadores para controlar el exceso de exámenes innecesarios).
¿Cómo funciona en la práctica la toma de decisiones actual? Lo usual es entregar un catálogo de un laboratorio y/o empresa médica al usuario quien lo copia y llama a licitación. En muchas ocasiones estas decisiones está influenciadas por el financiamiento de Congresos Médicos y los compromisos comerciales ahí generados (esto se distribuye en distintas unidades y los “creativos” van agregando requerimientos y por ahí alguien se equivoca, obvio si no conoce el tema, y le agrega un cero y sale la licitación  por un equipo de 200 watts que no existe porque era de 20 watts. Es lo real). En mi opinión, el financiamiento de los Congresos Médicos deberían ser manejados por el Ministerio de Salud mediante licitaciones y es una fuente de recursos para la formación de especialistas evitando de esta forma los compromisos comerciales (se han hecho Congresos hasta en la Isla de Pascua donde finalmente son los pacientes los que financian por el sobre precio de los insumos). El financiamiento de congresos médicos es un serio problema que debe ser abordado.  
Un tercer ítem que debe clasificar Chile Compra son “insumos, instrumental y dispositivos médicos” donde, en mi opinión, se debe hacer un trabajo en conjunto con la Central de Abastecimientos estableciendo un “Registro de Proveedores” dando importancia a la antigüedad, servicio, adjudicaciones incentivando la competencia (en contra de los monopolios) y fortaleciendo la industria médica con puntajes anuales evitando la proliferación de oferentes (un ejemplo es hoy con los suministros para la pandemia donde “brotan” los proveedores, muchos que jamás han participado en el rubro). Este es un trabajo que debe hacer Chile Compra en conjunto con la Central de Abastecimientos, los proveedores y las Sociedades Científicas.
Un ejemplo son los famosos “comodatos” en que se entrega equipamiento sin costo versus compromiso de compra de los insumos que son vendidos con “sobreprecio” que en definitiva lo pagan los pacientes. En mi opinión, en el sector público esta práctica es un incentivo perverso y en el sector privado es falta a la ética ¿es racional que los pacientes financien el equipamiento pagando un sobreprecio por los insumos?

2)      Central de Abastecimientos
Es el organismo central de compras públicas y en mi opinión debe jugar un rol sustantivo en el ahorro público. Es complejo en la burocracia del Estado coordinar unidades como el Departamento Inversiones del Ministerio de Salud, Chile Compra, Proveedores, los distintos Servicios de Salud en todo Chile, las Sociedades Científicas (y sus particulares intereses) pero debemos hacer un esfuerzo en el marco de la Modernización del Estado donde Hacienda debe jugar un rol porque es el que pone los recursos.
En mi opinión debería existir un “Registro Nacional de Proveedores” en distintos niveles como se mencionó anteriormente:
-          Grandes inversiones en salud
-          Equipos intermedios de uso médico
-          Insumos, instrumental y dispositivos médicos.
-          Arquitectura Hospitalaria
               Este Registro Nacional de Proveedores debe tener criterios como la antigüedad, puntaje por adjudicaciones, incentivar la competencia y no los monopolios (exclusividades), garantías anuales por participar en la licitaciones en función al rubro otorgando la Central de Abastecimientos un Certificado que le permita participar en las Licitaciones (hoy es un negocio bancario), declaración de intereses entre otros. Esta era la forma de operar hace años y era de mayor trasparencia.
3)      Ministerio de Salud

El Ministerio de Salud por intermedio de su Departamento Inversiones no debe estar ajeno a esta toma de decisiones y en conjunto con Hacienda debe liderar esta Modernización del Sector Salud que produce importantes ahorros públicos.

En esta modernización debe estar incorporado la Unidad de Arquitectura Hospitalaria que debe supervisar y racionalizar los proyectos hospitalarios donde hay hospitales sobre dimensionados, mal diseñados, mal ubicados que obviamente incide en los costos en salud

Esta presentación tiene por objeto presentar una visión desde la perspectiva de la ingeniería donde tengo más de 30 años de experiencia y he visto grandes proyectos exitosos y grandes irracionalidades en la inversión en salud.

                                                                                                    Ing. Jaime Calderón Riveros Santiago, abril del 2020

viernes, 28 de febrero de 2020

Historia del Láser en Chile


Se define la palabra laser de la primeras palabras en inglés de “Light Amplification by Stimulated Emision of Radiation” es decir “amplificación de la luz por emisión estimulada de radiación”. Técnicamente el principio del láser es simple, cuyos aspectos teóricos fueron planteados por Einstein en 1918, consiste en activar átomos en un resonador óptico que tiene dos espejos uno de los cuales es parcialmente transparente que al ser activados continuamente emite una luz con características especiales: monocromático, coherente y colimado.  Como todo avance tecnológico sus aplicaciones comenzaron en el campo militar y posteriormente en la industria y la medicina.

Las primeras aplicaciones del láser en medicina están en el campo oftalmológico desde mediados de los 60 como fotocoagulador en tratar retinopatía diabética en Estados Unidos. En Chile se comenzó a usar esta tecnología en los años 80 en el campo oftalmológico en el Hospital Universitario J.J. Aguirre por el Dr. Juan Verdaguer (1934-2020), Premio Nacional de Medicina y en el Hospital de la Fuerza Aérea de Chile con equipos Coherent fabricados en Estados Unidos. En los 80 había enormes expectativas en el uso del láser de alta potencia en tratar tumores de cerebro por los neurocirujanos y se trajo un equipo francés de láser de CO2 a la Clínica Las Condes de Santiago que se usó por los neurocirujanos Dr. Luciano Basauri (Q.E.P.D.), Dr. Selim Concha, Presidente de la Sociedad de Medicina y Cirugía con Láser. Posteriormente llegaron los equipos israelíes fabricados por Sharplan de Tel Aviv. Pionero fue el Dr. Leonardo Mandujano (Q.E.P.D.), ginecólogo de Punta Arenas en la Clínica Imega de Punta Arenas (hoy Clínica Magallanes) donde se dictó el Primer Curso de Láser en CO2 por el Dr. Sergio Prado (Q.E.P.D.), otorrinolaringólogo en conjunto con la Universidad de Magallanes con aplicaciones en otorrinolaringología (laringe), ginecología (cuello cervical) y cirugía plástica (tumores).

Posteriormente estos equipos láser de CO2 fueron incorporados al Hospital Militar de Santiago con aplicaciones en otorrinolaringología, proctología, cirugía  Clínica Alemana de Santiago que trajo el primer láser de CO2 de alta potencia (80 watts) para aplicaciones neuroquirúrgicas y vasculares que además incorporó el primer aspirador ultrasónico de la especialidad para tratar tumores cerebrales. A mediados de los 80´s se organizó el Primer Congreso de Laser en Chile formándose la Sociedad Científica, con la visita del Dr.  Paul Ascher, destacado neurocirujano austríaco quien junto al Cirujano Plástico Isaac Kaplan (1919-2012) de Israel fueron los médicos inventores y pioneros en la introducción de esta tecnología de láser de CO2 en los pabellones quirúrgicos en el mundo. Este Congreso  fue trascendente en la introducción de esta tecnología en Chile.

Posteriormente a fines de los 80 y mediados de los 90 se incorporó en el Servicio de Oftalmología del Hospital Militar de Santiago un  fotocoagulador de retina Sharplan de Israel cuyo Jefe era el Dr. José Miguel Ried y el equipo era usado por médicos del Hospital del Salvador de Santiago encabezados por el Dr. José Espíldora  y su equipo. El primer proyecto público de un laser para retinopatía diabética fue desarrollado por el Dr. Sergio Morales, posteriormente Presidente de la Sociedad Chilena de Oftalmología, en el Hospital Barros Luco de Santiago con un equipo Sharplan de Israel y posteriormente el Hospital del Salvador con equipos americanos Coherent para retinopatía diabética y capsuloptomía posterior, el Hospital Carlos Van Burén de Valparaíso con equipos franceses Biophisics. Esta tecnología posteriormente se incorporó a toda la red pública y centros privados como el Dr. Davor Rafaeli y diversos centros en todo Chile

A mediados de los 90’s la oftalmología chilena comenzó a operar exponencialmente  cirugía de cataratas donde uno de los problemas post-operatorios es la   capsuloptomía posterior que necesariamente debía ser tratada con laser Nd-Yag pulsado y los primeros equipos fueron incorporados por el Hospital Naval ubicado en Valparaíso en ese entonces (Nd-Yag  Sharplan 702 israelí)  y con el aporte del  Dr.  Carlos Eggers, con equipos Zeiss de Alemania, en el Congreso Oftalmológico el año 1996. Estos mismos equipos Nd-Yag Sharplan oftalmológicos fueron incorporados al Hospital Clínico J.J. Aguirre (posteriormente cambiado por el primer equipo japonés Nidek), por la Fundación Oftalmológica Los AndesInstituto Oftalmológico IOPA, Hospital Van Burén de Valparaíso.

También en los 90’s con la visita del Dr. Eviatar Moriel de Jerusalén y Dr. Alberto Corica de Argentina se desarrollo en conjunto con la Clínica Avansalud de Providencia el Primer Curso de Láser en Urología con equipos israelíes Nd-Yag continuo Sharplan.

Por la gestión del Dr. Martín Zilic de Concepción se desarrolló en Concepción en conjunto con el Hospital Clínico Regional y la Facultad de Medicina de Concepción el primer curso de Laser en Ginecologíacon el Dr. Jackes Donnez, Jefe del Departamento de Ginecología de la Universidad Católica de Lovaina, que fue un aporte trascendente a la introducción de esta tecnología en la ginecología chilena y el primer curso de “Laser en Cirugía” con el Dr. P.J. Kestens.

Es de destacar la introducción del láser en la otorrinolaringología chilena. El primer curso de “Laser en Otorrinolaringología” fue organizado por el Dr. Juan Arrau (Q.E.P.D)   en la Clínica Las Nieves de ese entonces (hoy Clínica Lo Curro) con la visita de los Catedráticos Españoles Dr. Agustín del Cañizo de la Universidad de Salamanca y Juan Comas. La Dra. Ximena Fonseca, Jefe del Departamento de Otorrinolaringología de la Universidad Católica de Santiago y su Facultad de Medicina  desarrollo el primer curso deLaser en Uvuloplastíacon la visita del Dr. Frank Astor  Jefe del Departamento Otorrinolaringología de Cleveland Clinics.

También en los 90, los oftalmólogos incorporan los primeros  Láser en Cirugía Refractiva cuyo pionero fue el Dr. Eusebio García de la Clínica Providencia de Santiago  con un equipo Summit y Dr. Claudio Yaluff  y su equipo médico en  Clínica Luis Pasteur de Santiago con un láser Excimer japonés Nidek.  Posteriormente esta tecnología ha tenido un exponencial desarrollo y fue incorporada por todos los Centros Oftalmológicos de Chile entre otros Fundación Oftalmológica los AndesInstituto Oftalmológico IOPA, Centro Oftalmológico Carreño, Instituto Oftalmológico de Magallanes en Punta Arenas, (Dr. Mario Hernández), Clínica Oftalmológica Mas Visión de Antofagasta (Dra. Wynifred Trivick), Centro Láser entre otros con una variedad de equipos como  Schwind, Bausch&Lomb, Allegretto entre otros. La tecnología actual incorpora equipos muy rápidos (femtosegundos).

A fines de los 90 y en los 2000 la tecnología láser tiene un importante avance en medicina con nuevos avances tecnológicos que hace que los equipos sean más compactos y de fácil uso ampliando el campo a otras aplicaciones médicas. Así se incorpora esta tecnología a la Cirugía Plástica, Dermatología y Cirugía Vascular con láser quirúrgicos de CO2 fraccionados, láser fraccionados Erbium, láser Q-Swith, láser Nd-Yag 1064 nm para tratar rejuvenecimiento, manchas, tatuajes, omnimicosis, lesiones vasculares entre otros. EDr. Vicente de Carolis incorpora esta tecnología con láser fraccionado Palomar de Estados Unidos y Erbium de la Compañía Sharplan de Israel, el dermatólogo Dr. Victor Hugo Correa, pionero de la especialidad,  dicta varios cursos de láser e incorpora Nd-Yag  Sciton de 1064 nm  y tecnología es incorporada posteriormente por los dermatólogos Dr. Gonzalo Pantoja y Juan GubelinClínica Alemana de Temuco, Clínica Las Condes con Láser Fraxel y equipos Q-Swith Nd-Yag para borrar manchas y tatuajes. La tecnología de láser fraccionado de CO2 (un computador distribuye el láser en haces de menor potencia mediante barrido) es incorporada en Centros y médicos como Vitaclinic, Clínica lo Curro, Dr. Rigoberto Parra de Antofagasta y últimamente la Clínica Magallanes de Punta Arenas por la Dra. Fernanda Deichler, cirujano plástico. En el área vascular el Dr. Álvaro Orrego de Viña del Mar, Presidente de la Sociedad de Flebelogogía,  incorpora equipos americanos Palomar con láser Nd-Yag 1064, muy avanzada tecnología en tratar arañas vasculares. Estos mismos equipos estuvieron  en uso en Clínica Arauco de Santiago por Dr. Isaac Tellias y su equipo médico. Finalmente en el campo dermato-estético el láser diodo son incorporados en diversos centros en tratar depilación y manchas como el dermatólogo Dr. Victor Hugo Correa con tecnología americana Vectus y tecnología diodo tri-onda de ApoloMed (permite tratar todo tipo de piel), el cirujano plástico Dr. José Luis Monardez del Centro Ceys, Dr. Victor López de Castro,  diversos Centros Estéticos como la Dra. Carolina Rocha de Concepción con láser Q-Swith y Diodo, Clínica Milenium de Los Andes, Clínica Roma de Santiago,  Clínica Magallanes de Punta Arenas y diversos centros de la especialidad. Otra aplicación del láser de CO2 fraccionados en desarrollo es en el rejuvenecimiento vaginal y contención urinaria.

Este artículo es un homenaje a trabajo de innumerables médicos que han hecho un notable aporte a la medicina chilena.



Ing. Jaime Calderón Riveros
Socio Fundador Sociedad Medicina y Cirugía con Láser (1985)

Santiago, febrero 2020

jueves, 27 de febrero de 2020

Ejes para una Política de Estado en Salud


La salud es una de las prioridades sociales más urgentes  y hay una enorme inequidad en el acceso a una salud igualitaria, que es un problema grave para Chile. Es un sector complejo porque toca la esencia del ser humano, la vida misma (la Organización Mundial de la Salud la definió en 1948 cómo “un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”)  y para su solución se debe actuar con generosidad y “sentido de Estado” donde es complejo obtener consensos entre médicos, salubristas públicos y economistas de la salud por sus particulares visiones.  Debemos hacer un esfuerzo entre todos con creatividad, realismo y prudencia. Los sectores público y privado han hecho importantes aportes a la salud en Chile.
Una primera visión es mirar la salud del futuro donde la tecnología va a tener un rol sustantivo y va a cambiar los paradigmas en tratar las enfermedades. Pensemos por ejemplo en la tecnología 5G para optimizar el gran desafío hospitalario de ubicar al paciente con el centro hospitalario, el apoyo médico y la ambulancia en forma expedita, oportuna y eficiente. O el apoyo mediante la telemedicina en forma remota de localidades extremas otorgando un efectivo apoyo del especialista. O en la nanotecnología que va a permitir el traslado de fármacos con liberación controlada obteniendo mayor eficacia. La robótica es otro campo en el desarrollo médico donde mediante el desarrollo de la inteligencia artificial va a permitir tener la experiencia no de un cirujano con un conjunto de cirugía sino la experiencia de millones de cirugías y cirujanos obteniendo un mejor diagnóstico. El desarrollo del diagnóstico por imágenes como la MRI y CT permite detectar en forma precoz enfermedades como el cáncer de páncreas, próstata y otros. La tecnología va a cambiar la forma de tratar las enfermedades del futuro y nos preguntamos ¿está nuestro sistema hospitalario capacitado para enfrentar este desafío?
Otro aspecto sustantivo a considerar para mejorar la salud en Chile es la modernización del Estado en Salud y del sector público  de acuerdo a las realidades actuales y futuras. El gasto en salud en Chile ha crecido cuatro veces el promedio de los países de la OECD con un incremento continuo con índices de productividad en la práctica la mitad que el sector privado con enormes inversiones subutilizadas. El  último informe de la Comisión Nacional de Productividad (CNP) entregado al Presidente de la República ordenado por la ex Presidenta Bachelet  menciona la subutilización de los pabellones quirúrgicos en un 53% equivalente a unos U$ 350 millones que pueden financiar 115 mil cirugías. No es necesario construir nuevos hospitales, hay que mejorar la gestión de la actual infraestructura hospitalaria y priorizar la prevención.  La situación en Chile va a ser compleja  según la Casen se estima que para el 2025 uno de cada cinco chilenos va a tener sobre 65 años y la esperanza de vida entre hombres y mujeres es de 80,5 años, liderando la región, según datos de la OMS. El gran desafío de Chile es una definición de una Política de Estado con un Ministerio de Salud de acuerdo a los tiempos actuales y futuros, con Vicepresidencias Ejecutivas, Hospitales autónomos con Directorios y Gerentes con políticas de productividad y orientando el gasto a la salud primaria, esencial en el desafío de una política pública, usando la educación y tecnología como herramientas de política pública.
El acceso igualitario y oportuno de todos los chilenos a una salud digna y eficiente es una aspiración social impostergable, sin restricciones ni pre-existencias. La salud es un bien social determinado en la Declaración Universal de Derechos Humanos de las Naciones Unidas: “Toda persona tiene el derecho a un nivel de vida que le asegure, así como a su familia, salud y bienestar, incluyendo asistencia médica”  es parte de los principios de la Seguridad Social.  En Chile existe un seguro único público (Fonasa) para el 80% de los pacientes con un prestador único, los hospitales públicos, carentes de recursos y especialistas  y  seguros privados (Isapres) que atienden 3,3 millones de chilenos existiendo múltiples planes y prestadores que el paciente puede elegir. Es importante mencionar la enorme inversión y aporte privado de la salud en Chile, situándonos a primer nivel mundial. Aquí es donde nace la mayor inequidad en salud y mientras no abordemos este tema, difícilmente lograremos un acceso a la salud igualitaria ¿Por qué los pacientes Fonasa no pueden elegir libremente el prestador subsidiando a los más desposeídos? Aquí está la “piedra angular” de una real reforma para lograr un acceso igualitario a la salud en Chile (el antiguo Sermena permitía a los pacientes elegir libremente su prestador).
La Organización Mundial de la salud define la prevención en tres niveles: Primaria que se refiere a la prevención de la enfermedad mediante vacunas, educación sanitaria y vivir en ambiente sano; Secundaria que se refiere a pesquisar la enfermedad en estado precoz y Terciaria que se refiere al tratamiento y rehabilitación. En Chile las Mutuales de Seguridad han hecho un notable aporte a la Seguridad Social donde la tasa de accidentabilidad laboral del 5.9% el 2008 al 3.4% el 2017 según Informe Anual de la Superintendencia de Seguridad Social. En Chile tenemos dramáticas cifras de salubridad pública como la obesidad que afecta al 25% de la población según informes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), una de cada cuatro personas ha declarado un episodio de alcoholismo en los últimos 30 días de acuerdo informes de Senda (Servicio Nacional de Prevención y Drogas y Alcohol) y el consumo de marihuana ha crecido del 4% el año 1994 al 14% el año 2016 que es un problema de salud pública grave y detonante del estallido social reciente en Chile. Sume los problemas de salud mental que han sido débilmente abordados en los últimos cincuenta años. Es política pública esencial focalizar el gasto a la prevención fomentando programas educativos y preventivos como “Elije Vivir Sano”, Medicina Familiar, “Sonrisa Mujer” , planes de incentivo deportivo, exámenes preventivos obligatorios como la ecotomografía, colonoscopía, mamografía, diagnóstico por imágenes y otros por intermedio de los CDT deben ser la barrera de entrada en la prevención de enfermedades. El eje central de una política pública en salud debe ser la prevención.
El plan universal garantizado en salud es un avance notable en la seguridad social para tener un acceso igualitario sin exclusiones en la medida que exista financiamiento del Gobierno Central en el cumplimiento de estas obligaciones, que obviamente tiene un costo. Este plan garantizado debe ser financiado mediante recursos propios y del Estado por la vía de impuestos generales. Vemos en drama de las listas de espera con miles de fallecidos esperando una atención especializada o una cirugía lo que es inaceptable para el nivel de desarrollo que tiene Chile, la alta demanda en los consultorios, la falta de especialistas en el sector público. Todo esto a pesar del programa GES que garantiza un conjunto de prestaciones. La realidad de las necesidades en salud es compleja frente a lo escoso de los recursos y el mal uso en el sector. Este plan garantizado debe estar complementado con un seguro universal contra enfermedades catastróficas.

El programa público/privado en la construcción y equipamiento hospitalario es otro aporte trascendente que cambia “el rostro” de la salud pública en Chile, maximizando recursos con mayor eficiencia permitiendo al Estado liberar recursos a la prevención. La eficiencia y racionalidad privada permite un mejor uso de recursos. Debemos preguntarnos ¿estamos construyendo bien nuestros hospitales? ¿La ubicación es la adecuada de acuerdo al perfil del paciente que debemos atender? ¿El diseño arquitectónico es el adecuado? Hay muchas preguntas sin respuesta que se traduce en un mal uso de recursos públicos. Hay importantes atrasos en esta materia por dogmatismos mal entendidos donde los más perjudicados son los más pobres. Debemos tener la generosidad de avanzar en esta materia, trascendente en una salud moderna.
Es Estatuto de los Trabajadores de la Salud es otro eje central en una política pública en salud. Vemos con preocupación la agresión a recintos hospitalarios, un bien de uso público, como al personal que ahí trabaja que hace compleja su labor.
En suma, lo trascendente para una real Reforma de la Salud que haga realidad un acceso igualitario, oportuno y asequible para todos los chilenos son un enfoque modernizador con criterio de Estado de nuestro sector público mejorando la gestión, focalizar el gasto a la prevención y sector primario eje de toda política pública dando libertad de elección del prestador a los pacientes Fonasa subsidiado a los de menores recursos, un plan garantizado en salud financiado por el Gobierno Central para los sectores de menores recursos, un seguro catastrófico universal, un acuerdo público/privado que maximiza recursos y un Estatuto de los Trabajadores de la Salud son ejes centrales para una política del sector con visión de Estado pensando en la salud del futuro.


                                                                                                              Ing. Jaime Calderón Riveros

Santiago, febrero 2020




martes, 26 de noviembre de 2019

Salud y Tecnología ¿Qué está haciendo Chile?

Investigadores de la Universidad Technion de Israel han desarrollado una tecnología para transportar drogas al cerebro mediante chips de silicio a nanoescala que permiten liberar una proteína en el cerebro que inhibe el desarrollo del Alzheimer. La misma Universidad ha desarrollado un polímero aprobado por la FDA que permite un pegamento de heridas graves, quemaduras que aceleraran el proceso de curación y disminuirán las cicatrices. La robótica en medicina va a cambiar los paradigmas en tratar las enfermedades y hoy en día la cirugía quirúrgica robótica es más precisa y puede llegar a zonas que el médico no puede acceder con mucha mayor precisión y son usados en forma directa o por medio de programas computacionales. Con el desarrollo de la inteligencia artificial la robótica va a permitir tener la experiencia de miles de cirujanos obteniendo un mejor diagnóstico para el paciente. Lo que hoy conocemos cómo diagnóstico por imágenes como la resonancia magnética y tomografía computarizada tubo un interesante desarrollo tecnológico desde el descubrimiento de los Rayos X en 1895 y que ha otorgado varios Premios Nobel cómo al ingeniero alemán Wihelm Roentgen en 1901 por sus trabajos que permitieron descubrir los Rayos X, Félix Blosch ( el padre de la Resonancia Magnética) y Edward Purcell en 1952 por sus trabajos en Medicina Nuclear, Paul Lauterbur y Peter Mansfield, Premio Nobel en Fisiología el 2003 por sus descubrimientos en Resonancia Magnética. El desarrollo del láser en medicina desde mediados de los 60´s es otro notable desarrollo tecnológico aplicado a la medicina que es un aporte trascendente en diversos campos médicos como la oftalmología, dermatología, urología, ginecología y día a día surgen nuevas aplicaciones. Theodore Maiman fue el primero en crear un láser en 1960 en base a los principios de los trabajos n Físico Norteamericano Charles Townes trabajara en haz de luz de corta potencia quien compartió el Premio Nobel de Física con los rusos Aleksander Prokhorov y Nicolai Basov en 1964. Estos son ejemplos de los notables avances tecnológicos donde la medicina no está ausente.

¿Cómo enfrenta Chile esta revolución tecnológica en salud? Es sustantivo una Modernización del Sector Público en Salud con en objeto de enfrentar los nuevos desafíos de los próximos treinta años, las nuevas enfermedades producto del aumento de las expectativa de vida con un criterio de Estado. Un Ministerio con Vicepresidencias Ejecutivas en Salubridad Pública, Tecnología, Recursos Humanos, Infraestructura entre otros con Hospitales Modernos con alta tecnología preventiva con Directorios y Gerentes, con índices de productividad es sustantivo en una Política Pública moderna en salud

Santiago, noviembre 25, 2019

lunes, 28 de octubre de 2019

Salud ¿una oportunidad?

Dicen que las grandes crisis son grandes oportunidades.  Chile firmó la Declaración Universal de Derechos Humanos de las Naciones Unidas que determina “Toda persona tiene derecho que le asegure como a su familia salud y bienestar incluyendo asistencia médica y derechos a seguros en caso de enfermedad, viudez, vejez”  y forma parte de lo que se denomina la Seguridad Social. La salud debe ser oportuna, igualitaria y asequible para todos los habitantes. 

Estamos en el marco de una gran convulsión social que afecta los cimientos de la sociedad chilena donde la salud, por años no han sido atendido sus requerimientos, tema planteado desde fines de los 90´s. Como la salud afecta lo más esencial del ser humano, la vida misma, es difícil plantear y consensuar acuerdos de beneficio de todos. Son innumerables los intereses en el sector. El presupuesto de salud se incrementa año a año en términos reales y los problemas continúan igual para los más desposeídos : listas de espera donde mueren chilenos esperando ser atendidos por una cirugía, falta de especialistas, falta de recursos e insumos hospitalarios, crecimiento de la deuda hospitalaria y un enorme sobre gasto en salud. Gran parte de responsabilidad la tiene en poderoso gremio de la salud que no permite avanzar imponiendo visiones particulares, mucha improvisación y exceso de dogmatismo donde los más perjudicados son los más pobres y los diversos Gobiernos con políticas de corto plazo, puntuales y sin una visión de país.

Con el objeto de poder avanzar racionalmente hacia una salud oportuna e igualitaria para todos, planteo ejes de desarrollo que permitan mejorar el sector.

No podemos enfrentar las enfermedades de los próximos veinte o treinta años con la misma infraestructura pública de los cincuenta, con hospitales sin incentivos ni Gerentes, con un Ministerio si una  estructura orgánica que no está de acuerdo a los tiempos actuales. Una tarea urgente es la modernización del sector público con un Ministerio con Vicepresidencias Ejecutivas (Salubridad Pública, Infraestructura Hospitalaria, Recursos Humanos, Tecnología entre otros), Hospitales con Directorios y Gerentes con índices de productividad incorporando a la “comunidad viva” (“mi hospital”) donde hay un enorme potencial humano y de financiamiento en instituciones de beneficencia,  resulta  sustantivo para enfrentar las enfermedades del futuro.  Como ejemplo menciono que  La Comisión Nacional de Productividad hizo un estudio donde  con solo aumentar la cirugías de tres a cuatro diarias en los quirófanos públicos el tiempo de espera se reduce en un 20%. Es una demostración que gran parte del problema de la salud pública es de gestión. La Contraloría de la República ha hablado sobre el cumplimiento de horarios de los contratos médicos, las licencias del sector que están sobre el promedio nacional, entre otros.

Otro problema serio que hay en Chile es el costo de los remedios en Chile y agregaría el costo de los insumos y equipamiento hospitalario, donde están involucrados los Laboratorio e industria de la salud.  En la estructura orgánica del Ministerio de Salud existe la Central de Abastecimiento que es el organismo público encargado de las compras públicas de remedios para el sector. Una forma de enfrentar el costo de los remedios es aumentar la oferta con el objeto de bajar los precios y por intermedio de esta Central de Compras puede ser un mecanismo eficiente estableciendo mecanismos de distribución por intermedio de Municipalidades, los mismos hospitales con sus unidades de farmacia, en un conjunto de remedios de mayor demanda y costo.  Se puede avanzar a un sistema digital en esta materia que permita la compra de remedios por internet mediante firma digital. Debo agregar el enorme sobre gasto del Estado en la compra de insumos e equipamiento médico, que representa el 40% de un proyecto en salud, por los sistemas de compra establecidos por intermedio de Chile Compra, que es un organismo administrativo. Las Bases Técnicas del llamado a Licitaciones por falta de cultura tecnológica están muy mal determinadas, en razón a que generalmente es la copia de un catálogo porque un determinado Laboratorio o Industria de la Salud que financió un Congreso y “compromete” al usuario en su equipamiento. Es particularmente grave este sistema de comodato donde los pacientes, vía sobre precio en los insumos que son obligados a comprar, financian el equipamiento. Como hay un importante programa de infraestructura hospitalaria, este tema debería ser solucionado con la urgencia necesaria, donde el Estado en la práctica, compra caro y compra mal, incrementando los costos de la salud (se estima que hay un sobre gasto en este ítem de alrededor del 30% del costo real).

En Chile hay una salud para los pacientes Fonasa que representan alrededor del 80% del total obligados a atenderse en hospitales públicos sin recursos ni especialistas, largas listas de espera (según Comisión Ministerial nombrada por Gobierno anterior se estima alrededor de 20 mil personas que murieron esperando en una lista de espera) y un sector privado que se atiende mediante un seguro privado (Isapres) que tiene múltiples prestadores y múltiples planes de atención.  Esta inequidad aberrante se soluciona administrativamente dando libertad de elección de los pacientes Fonasa, otorgando subsidios a los más desposeídos mediante una cuenta personal, que con la tecnología actual, se puede incorporar a la cédula de identidad. Es aquí donde está la piedra angular de una real reforma de la salud que es  resistida por los gremios de la salud. Es la forma real de mejorar el acceso a una mejor salud de millones de chilenos.

Otro tema no resuelto en Chile es el tema de los seguros privados y los seguros públicos, donde los Tribunales de Justicia resuelven tema que compete al ámbito administrativo, encareciendo el costo de los seguros. Hay una importante contribución privada a la salud en Chile que atiente alrededor de 3,3 millones de pacientes en forma eficiente y oportuna. Los seguros deben ser universales, sin restricciones, de movilidad total, competitivos, sin pre-existencias y sin importar si estos son públicos (Fonasa) o privados (Isapres), individuales. Sólo así hay eficiencia. Los seguros universales, que políticamente son muy “vendibles”, producen ineficiencia de recursos e inequidad. ¿El “gordito de las papas fritas” va a tener los mismos derechos que un ciudadano responsable? Obviamente los seguros, sean públicos o privados,  deben establecer un “piso” mínimo garantizado de atención pero lo esencial, para producir eficiencia, es que sean de libre elección y múltiples, pudiendo empresas o grupos con intereses comunes  contratar seguros colectivos.

Salud es prevención debe ser el eje de una política de salud pública en Chile y vemos con enorme tristeza mucho vandalismo en Chile y salud es un requerimiento sustantivo. Todos sabemos que hay demandas sociales justas y mucha inequidad en especial en salud. El alcoholismo y la drogadicción son parte importante en este vandalismo. Según el Servicio Nacional de Prevención y Drogas (Senda) un de cuatro chilenos ha confesado un episodio alcohólico en los últimos treinta días y la drogadicción a aumentado del 4% el año 1994 al 14% el año 2016, constituyendo junto a la obesidad, el VIH y la salud mental los principales problemas de la salubridad pública en Chile. Con el uso de la tecnología con exámenes preventivos como mamografías, colonoscopía, tomografía computarizada, ecotomografía entre otros son esenciales para mejorar los índices de salud en Chile. Programas como “Elije Vivir Sano”, “Sonrisa Feliz”, programas materno – infantil, incentivo a la actividad deportiva son fundamentales en una política pública en salud orientada a fortalecer la salud primaria.

El seguro universal catastrófico debe ser universal y obligatorio para todos los chilenos, subsidiando las primas de los más desposeídos orientado a proteger enfermedades de alto costo que muchas veces terminan en la ruina de familias completas y es una forma solidaria de enfrentar esta situación.

El Estatuto de los Trabajadores de la Salud debe proteger de las desgraciadas agresiones que sufren en un trabajo complejo y de alta entrega humana. Una política pública de salud debe proteger y resguardar sus derechos.

Finalmente debemos mencionar que debemos consensuar una Política de Estado en Salud con un criterio de Estado y de futuro, incorporando los avances tecnológicos, que se traduzca en una real  salud oportuna, asequible e igualitaria para todos los chilenos. Tenemos capacidad humana para poder construir un modelo que sea ejemplo para el mundo. Hagamos el esfuerzo de entendernos y dejemos nuestras pequeñeces que nos dividen. Debemos elevar el nivel de la discusión para avanzar hacia una salud más justa para todos.

                                                                                                   

Ing. Jaime Calderón Riveros
Santiago, octubre 27, 2019