miércoles, 9 de noviembre de 2022
Plan quinquenal en salud
domingo, 21 de agosto de 2022
Fondo Único ¿resuelve los problemas de la salud?
El Fondo
Único es una larga aspiración de la escuela de la salubridad pública
chilena y es necesario preguntarse si efectivamente resuelve el acceso
igualitario y oportuno a una buena salud. Sin una modernización profunda del
Estado esta vieja aspiración es letra muerta. Es un concepto políticamente muy atractivo,
pero técnicamente de compleja implementación y consagra en monopolio del Estado
sobre los pacientes. Es el nuevo
elefante blanco de la salud pública donde el gasto real se ha duplicado en el
último decenio (ver referencias de la Comisión de Productividad, Observatorio Fiscal
y hasta la Fiscalía Económica). Un informe de la Subsecretaría de Redes
Asistenciales de febrero de este año menciona que existen más de dos millones
de consultas de especialistas en listas de espera, trecientas quince mil
intervenciones quirúrgicas postergadas, ocho mil atenciones de cáncer
postergadas, cincuenta y cuatro mil atenciones de garantías Ges atrasadas. Las
cifras son dramáticas que conducen a la muerte de miles de pacientes ¿resuelve
el seguro único este problema? ¿está en condiciones técnicas Fonasa de atender
tres millones trescientos mil usuarios de la seguridad privada de los cuales alrededor
de un millón tienen enfermedades pre existentes?
Hay una
confusión con entregar a todos los pacientes un Seguro Único Garantizado
sin exclusiones ni pre existencias que permita tener un acceso oportuno e
igualitario a los prestadores en salud de acuerdo a la Declaración Universal de
Derechos Humanos de las Naciones Unidas
que Chile suscribió “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida que asegure,
así como a su familia, salud y bienestar, incluyendo asistencia médica” y es
parte de los principios de la Seguridad Social. El paciente, el gran
olvidado de las políticas públicas en los últimos decenios, debe estar al
centro de toda política pública en salud. Este seguro debe ser mixto con
financiamiento público y privado y un buen ejemplo es Inglaterra donde están migrando
de un Fondo Único a un sistema mixto por el aumento de las listas de espera.
En este
período de adecuación a un Plan Único en Salud se debe actuar con cautela y
prudencia, que ha faltado en estos días, lo que puede provocar la mayor crisis sanitaria
en décadas. Fonasa tiene serias limitaciones técnicas de absorber tres millones
de pacientes sin producir un fuerte colapso sanitario y los seguros privados no
cumplen los estándares de una seguridad social moderna donde predomina lo
económico por sobre las enfermedades y la solidaridad. Un sistema mixto, donde
el paciente debe ser el eje de una política pública en salud, debe considerar
un financiamiento del Estado y un financiamiento privado que permita maximizar
recursos. La modernización del Estado, postergada por decenios (un ejemplo es
el Informe Caldera del ex Ministro Carlos Massad) es sustantivo a implementar
un nuevo sistema en salud.
Los ejes de
una salud moderna debe considerar en primer lugar al paciente como eje
de toda política pública con capacidad de elegir libremente el prestador , una modernización
del Estado con un Ministerio de Salud rector con Vicepresidencias
Ejecutivas y hospitales públicos con Directorios y Gerencias y manejo coordinado de la red hospitalaria
pública, privada, mutuales de seguridad y hospitales de las FFAA cómo quedo
demostrado en la pandemia y finalmente una política preventiva moderna,
actuar antes que se produzca la enfermedad cómo nos enseña la milenaria cultura
china, incorporando los avances tecnológicos.
La
Constitución no garantiza los derechos a la salud y es habitual en América
Latina describir una lata lista de intenciones que no se cumplen. Una
constitución debe garantizar el acceso igualitario y oportuno a la salud
teniendo como eje central el paciente dándole capacidad de elegir el seguro
público o privado, donde el Estado tenga un rol rector y coordinador,
privilegiando la salud primaria.
El
voluntarismo, la improvisación, el dogmatismo, los intereses de los gremios son
el gran problema de la salud en Chile. El Fondo Único sin una modernización del
Estado no resuelve los problemas de la salud, es un empobrecimiento de la clase
media y un engaño para la gente humilde. Cómo decía el filósofo Jorge Millas,
sentémonos a conversar pensando que no se nada para en conjunto construir
verdad. Chile tiene capacidad profesional para construir un buen sistema de
salud.
Jaime
Calderón Riveros
Santiago, agosto 21, 2022
jueves, 28 de julio de 2022
Seguro Único y Modernización del Estado
La salud fue noticia otra vez por la declaración del director de Fonasa que las ISAPRES no van a formar parte de la Seguridad Social y que los cobros del 7% van a pasar a un Fondo Único. Es una vieja aspiración de escuela de salubridad pública que tiene nostalgia de los hospitales públicos de los 50´s que no se considera que el paciente es el objeto de toda política pública en salud, no considera los avances de la tecnología que cambian los paradigmas en tratar las enfermedades, no considera la fuerte inversión privada trascendente en que Chile tenga buenos índices en salud cómo la esperanza de vida de 81 años que incluso supera a Estados Unidos.
¿Mejora el
acceso igualitario y oportuno a la salud un Fondo Único sin modernizar el
Estado? ¿es eficiente el monopolio del Estado donde los pacientes no van a
tener la capacidad de elegir libremente el prestador?
La seguridad social moderna evoluciona hacia
sistemas mixtos donde el Estado tiene un rol directriz que interactúa con
seguros privados, mutualidades de accidentes del trabajo mejorando la
asignación de recursos que se traduce en una mejor salud para todos. En Chile
el gasto en salud crece un 8% real anual (por sobre el promedio de los países
de la OCDE) y las listas de espera, la falta de especialistas, el endeudamiento
hospitalario continúa igual y mueren miles de pacientes esperando una cirugía
incluyendo cáncer. Sin modernizar el
Estado no se mejora el acceso a la salud y una demostración son las millonarias
defraudaciones a Fonasa y Licencias Médicas. Se avanza en algunos aspectos cómo
las declaraciones de la ministra de Salud que habla de “extender los horarios”
(racionalizar la inversión) en el marco de los informes de la Comisión de
Productividad que permiten disminuir las listas de espera.
Lo sustantivo es preguntar si cotizar en un Fondo Único
va a solucionar los problemas de la salud sin una “Modernización del Estado”
eliminando la capacidad de elegir del paciente.
Sabio es el filósofo Jorge Millas que decía “hay que
sentarse y pensar que no se nada, escuchar al otro y en conjunto producir
verdad”. En los tiempos actuales en la solución de los problemas de la salud
participan médicos y profesionales de la salud, economistas, arquitectos,
ingenieros e ingenieros biomédicos entre otros. Los dogmatismos, voluntarismos
hacen un enorme daño en la solución de los problemas de la salud.
Los ejes de una seguridad social moderna son definir al
paciente al centro de toda política pública en salud y que
este tenga la capacidad de elegir libremente el prestador, la modernización del Estado con un Ministerio rector
de las políticas públicas con Vicepresidencias Ejecutivas y Hospitales con
Directorios y Gerencias en base a productividad que capten recursos de la
comunidad viva como Instituciones de Beneficencia, Amigos del Hospital,
empresa, donaciones que son fuentes de financiamiento, la prevención y
salud primaria donde se debe focalizar el gasto (actuar antes que se
produzca la enfermedad nos enseña la milenaria cultura china) en que hay graves
problemas cómo la obesidad infantil, alcoholismo, la drogadicción, salud mental
que debe ser abordado con criterio de Estado estableciendo planes trienales,
quinquenales, decenales, la tecnología es un importante aporte a
mejorar la salud (tecnología 5G, robótica, diagnóstico por imágenes,
nanotecnología, telemedicina), Seguro Universal Catastrófico
solidario es sustantivo a una Seguridad Social moderna y el Estatuto de
los Trabajadores de la Salud haciéndolo participar en los
resultados de la gestión son ejes de un
sistema de salud que permita un acceso igualitario y oportuno a la salud sin
excusiones económicas o de enfermedades.
Chile está muy fracturado y se necesita sensatez y mucha
generosidad y visión de Estado para avanzar en salud. Los dogmatismos,
voluntarismos, improvisación, politización, intereses tienen paralizado la
modernización del sector. Con la ayuda de Dios tenemos una gran oportunidad y Chile
tiene capacidad profesional para construir un buen sistema de salud.
Ing. Jaime Calderón Riveros
Santiago, julio 28, 2022
lunes, 4 de julio de 2022
Modernización del Estado en Salud
viernes, 29 de abril de 2022
Los pacientes en el centro de las políticas en salud
La Convención Constitucional aprobó la norma que el Sistema de Salud será de carácter universal, público e integrado que será financiado a través de cotizaciones obligatorias y por rentas generales de la nación. Corresponderá exclusivamente al Estado la función de rectoría del sistema de salud incluyendo la regulación, supervisión y fiscalización de las instituciones públicas y privadas.
En una larga descripción de derechos basada en los principios de la Seguridad Social de los años 50’s supera cualquier Constitución de América Latina. Universalidad, solidaridad, integridad, unidad, igualdad, suficiencia, participación, sostenibilidad, oportunidad, protección en caso de enfermedad, vejez, discapacidad, supervivencia, maternidad y paternidad, desempleo, accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, equidad, solidaridad, interculturalidad, pertenencia territorial, desconcentración, eficacia, calidad, oportunidad, enfoque de género, progresividad y no discriminación. Es difícil encontrar más palabras para incorporar a esta lata lista de derechos. En general es un concepto con un enfoque Estatal de la Seguridad Social superada por la modernidad que no considera el avance de la medicina actual, la tecnología que cambia radicalmente la forma de enfrentar las enfermedades, tampoco considera la actual organización del sistema de salud chileno, los modernos sistemas de prevención de las Mutuales y lo más grave, se olvidó del paciente, objeto de toda política pública en salud.
La salud es “equilibrio orgánico” y la Organización Mundial de la de la Salud desde 1948 la define como “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente de ausencia de afecciones o enfermedades”. Hay diferentes visiones entre los salubristas públicos, economistas, médicos, profesionales de la salud en la forma cómo enfrentar la solución para tener un acceso igualitario y oportuno a los servicios de salud, que es un derecho consagrado en la Declaración Universal de Derechos Humanos de las Naciones Unidas.
La Constitución no soluciona los problemas de la Salud y es extraordinariamente grave para los pacientes fijar políticas públicas en la solución de los problemas de la salud sin una visión de Política de Estado que oriente los recursos, siempre escasos, en forma eficiente. En Chile, cómo en todos los países de desarrollo relativo existen sistemas mixtos donde el Estado tiene un rol sustantivo, pero es complementado con sistemas de prevención y seguros privados. Establecer que el monopolio Estado va a solucionar los problemas de la salud es un error grave que va a incrementar severamente la solución en las atenciones de las enfermedades en los pacientes, va a aumentar las listas de espera y va a aumentar el fallecimiento de pacientes. Una política pública adecuada para que todos los chilenos tengan un acceso igualitario y oportuno a los servicios de salud sin carencias ni exclusiones es algo muy distinto que fijar un monopolio del Estado en la salud eliminando el derecho de los pacientes de elegir libremente el prestador mediante seguros públicos o privados. ¿Tienen Derechos Humanos estos pacientes eternamente postergados, generalmente los más desposeídos? ¿Quién responde?
En mi opinión, la Constitución debe establecer un marco regulatorio en base a ciertos principios de la seguridad social moderna en un concepto de Política de Estado.
Primero: se debe fijar constitucionalmente que el eje central de toda política pública en salud debe ser la persona (o paciente) quien debe tener la libertad de elegir libremente el prestador mediante un seguro público o privado sin exclusiones y el Estado debe garantizar este derecho a un acceso igualitario y oportuno a los servicios de salud (muy obvio pero la discusión académica se olvida).
Segundo: es el Estado por intermedio del Ministerio de Salud es el rector responsable de establecer las políticas públicas del sector bajo cuyo mandato se coordina toda la red hospitalaria pública, privada, mutuales de Seguridad, Hospitales de las FFAA en un irrestricto respeto al medio ambiente y su entorno. El Estado se debe organizar de acuerdo a los tiempos actuales incorporando la tecnología que permitan enfrentar en mejor forma las enfermedades actuales.
Tercero: la prevención debe ser el eje de toda política pública en salud estableciendo un “Sistema Nacional Preventivo en Salud” dependiendo del Ministerio de Salud y canalizando la Salud Primaria, los Centros de Salud Municipales, Consultorios, Mutuales, programas deportivos usando la tecnología y programas preventivos focalizados.
El éxito de una buena política pública en salud debe tener como eje central ser tratada como Política de Estado, modernizando severamente el Sector Público de acuerdo a los tiempos actuales incorporando la tecnología en planes preventivos donde debe estar el foco del gasto, fomento del deporte, seguros públicos y privados que compitan subsidiando a los más desposeídos que garanticen sus derechos, fortalecimiento del plan Ges en ayuda directa a los pacientes, un política de medicamentos en que el Estado corrija las distorsiones del mercado otorgando subsidios directos, un seguro catastrófico universal y un Estatuto de los Trabajadores de la Salud que los proteja son ejes centrales de una política pública en salud que efectivamente permita tener un acceso igualitario y oportuno a la salud.
Aprovechemos esta oportunidad en avanzar en la solución y no seguir estancados en conceptos de la seguridad social de los 50´s superados por la modernidad, las enfermedades y la tecnología.
Santiago, abril, 2022
miércoles, 12 de enero de 2022
Constitución y Salud: Modernización del Estado
I.- Aspectos Constitucionales
La Nueva Constitución no soluciona los problemas de la salud y es solo un marco de referencia para que él Estado actúe en políticas públicas en función a los parámetros determinados en la Constitución.
Primero: se debe fijar constitucionalmente que el eje central de toda política pública en salud debe ser la persona (o paciente) quien debe tener la libertad de elegir libremente el prestador sea este un seguro público o privado y el Estado debe garantizar este derecho (muy obvio, pero en la discusión académica de olvida)
Cuarto: se debe establecer, también con rango constitucional, que la prevención debe ser el eje de toda política pública en salud estableciendo un “Sistema Nacional Preventivo en Salud” dependiendo de Ministerio de Salud y canalizado por intermedio de la Salud Primaria, de los Centros de Salud Municipales, Consultorios, Mutuales usando la tecnología y planes preventivos.
En mi opinión debemos evitar el verbo tan habitual en nuestra cultura latina que es inconducente a una mejor salud, como lo demuestran las Constituciones de América Latina llenas de derechos incumplidos. La Nueva Constitución debe establecer parámetros genéricos (Alemania no menciona la salud en su constitución). Sin la modernización del Estado el acceso igualitario y oportuno es letra muerta.
II.- La Salud cómo Política de Estado
No es fácil avanzar en salud por la complejidad del sector que aborda la esencia del hombre que es la vida misma e interactúan profesionales de diversas disciplinas cómo médicos, enfermeras, tecnólogos y diversos profesionales de la salud, arquitectos, ingenieros, economistas cada uno con su particular visión lo que hace complejo su solución. Que sabio fue el filósofo Gomes Millas “para dialogar debo pensar que no sé nada para entender lo que el otro me quiere decir y en conjunto construyamos algo mejor”. Planteo siete ejes centrales con un criterio de Estado para, en mi opinión, poder avanzar y obtener un real e igualitario acceso a la salud.
Primero: Prevención
Establecer a la prevención cómo eje central de toda política pública en salud, “actuar antes que se produzca la enfermedad” nos enseña la milenaria cultura china, pensando en la situación epidemiológica actual, en el aumento de las expectativas de vida y en las enfermedades del futuro usando la tecnología en la detección precoz de enfermedades. Problemas graves de salubridad pública como la obesidad infantil, el alcoholismo y la drogadicción, el sedentarismo, salud mental, accidentes debe ser abordado con un criterio de Estado estableciendo planes trienales, quinquenales o decenales en abordándolos severa y enérgicamente profundizando los programas actuales. Pregunto ¿es el servicio militar social obligatorio los fines de semana una herramienta del Estado para mejorar la educación sanitaria y producir cohesión social? (como en Israel) ¿Cómo vamos a abordar el problema cultural del alcoholismo juvenil y obesidad, por ejemplo, sin una política pública severa?
Segundo: Modernización del Estado
La modernización del Estado en salud es tarea por decenios postergada y es sustantiva para tener una salud de acceso igualitario y oportuno. Cómo se mencionó, el gasto en salud ha crecido continuamente con un crecimiento de la productividad hospitalaria que es la mitad del sector privado sin resolver los problemas de un amplio sector de la población, enormes inversiones subutilizadas y un importante sobre gasto en salud cómo lo demuestran estudios de la Comisión de Productividad, Observatorio Fiscal e incluso de la Fiscalía Económica. Se necesita una re ingeniería radical estableciendo un Ministerio de acuerdo a los tiempos actuales, con Vicepresidencias Ejecutivas, Hospitales con Directorios y Gerencias e incorporando a la “Comunidad Viva” como Sociedades de Beneficencia, Empresa que es fuente de recursos. Sin una profunda modernización del Estado en Salud cualquier política pública es “letra muerta” a pesar que los derechos queden garantizados en la nueva constitución.
Tercero: Tecnología
El sector salud no debe estar ausente del explosivo crecimiento de la tecnología que debe ser usado en la modernización del sector que tiene y va a tener un importante rol y va a cambiar los paradigmas en tratar enfermedades y es causa sustantiva del aumento de las expectativas de vida (Chile tiene una esperanza de vida actual de 81 años, superior a Estados Unidos y por sobre los países de América Latina). La tecnología 5G va a optimizar la ubicación del paciente, el centro hospitalario, el traslado y apoyo médico en forma oportuna y eficiente. La telemedicina para apoyar en forma remota localidades extremas con la atención de especialistas. La nanotecnología va a permitir el traslado de fármacos en forma controlada obteniendo mayor eficacia. La robótica permite efectuar ciertos procedimientos en forma más segura y eficiente y con el desarrollo de la inteligencia artificial va a permitir tener la experiencia no de un cirujano sino de miles de cirujanos obteniendo un mejor diagnóstico. El desarrollo del diagnóstico por imágenes (CT, MRI) permite detectar en forma precoz enfermedades como el cáncer de páncreas, próstata y otras. Debemos tener conciencia que la tecnología va a cambiar la forma de tratar las enfermedades del futuro y me pregunto ¿está nuestro sistema hospitalario capacitado para enfrentar este desafío? ¿Tenemos una ficha única que nos permita materializar el anhelado hospital digital?
Cuarto: Acceso Igualitario mediante seguros públicos y privados
El acceso igualitario y oportuno a una salud digna es anhelo y aspiración Impostergable la que no debe tener restricciones de financiamiento, pre existencias donde la salud es un bien social cómo lo define la Declaración Universal de Derechos Humanos de las Naciones Unidas que Chile suscribió “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida que asegure, así como a su familia, salud y bienestar, incluyendo asistencia médica” y es parte de los principios de la Seguridad Social. En Chile existe un seguro público (Fonasa) que atiende en hospitales públicos, carentes de recursos y especialistas, a cerca del 80% de los pacientes que no tienen opción de elegir y seguros privados (Isapre) que atienden sobre 3,3 millones de chilenos con múltiples planes y prestadores que el paciente puede elegir libremente, con una fuerte inversión privada.
Es aquí, el monopolio del Estado sobre los pacientes, donde está la esencia de la inequidad en el acceso a una salud igualitaria. Si se otorga libertad de elección de los pacientes, subsidiando directamente a los más desposeídos, posibilita un mejor acceso igualitario a la salud y, en mi opinión, es la piedra angular para tener un acceso igualitario y oportuno a la salud (como anécdota informativa el antiguo Sermena permitía la libre elección). Un seguro único complementado con aportes directos a las personas, permite optar a mejores seguros público/privados haciendo realidad el acceso a una salud igualitaria y oportuna. La competencia mejora el sistema salud global.
Quinto: Seguro Universal Catastrófico.
Un seguro universal obligatorio para enfermedades catastróficas y las denominadas “enfermedades raras” es un imperativo ético y solidario y forma parte de una política de Seguridad Social moderna. No es tolerable la ruina de familias completas por situaciones de salud.
Sexto: Plan Auge y otros financiamientos
El incremento del plan Auge garantizando el financiamiento de un mayor número de enfermedades, el aporte público/privado en la construcción y habilitación hospitalaria que maximiza recursos públicos, la incorporación de las fuerzas “vivas” de la sociedad como la beneficencia, las “damas de hospital”, los aportes privados, las donaciones con beneficios tributarios son herramientas de un Estado moderno y fuente trascendente de financiamiento. La incorporación de las Sociedades Científicas por intermedio del Ministerio de Salud, el catastro de proveedores de la salud con sistemas controlados por el Estado mejorando las compras públicas, contribuyen a tener una mejor salud en los próximos decenios con un criterio de Estado.
Séptimo: Estatuto de los Trabajadores de la Salud.
El Estatuto de los Trabajadores de la Salud es otro eje central en una política pública en salud, haciéndolos participar en los resultados de la gestión. Vemos con preocupación la agresión a recintos hospitalarios, un bien de uso público, como al personal que ahí trabaja, que es inaceptable y hace compleja su labor.
III.- Resumen
En suma, lo trascendente para que haga realidad un acceso igualitario, oportuno y asequible para todos los chilenos son un enfoque modernizador con criterio de Estado de nuestro sector público mejorando la gestión, focalizar el gasto a la prevención y sector primario eje central de toda política pública, libertad de elección de los pacientes para que elijan libremente el prestador subsidiado a los de menores recursos mediante un seguro universal único complementado con aportes directos del Estado a las personas para que estos puedan optar a mejores seguros públicos o privados, el uso de la tecnología, un seguro catastrófico universal, incrementar el plan Auge y un acuerdo público/privado que permita maximizar los recursos del Estado incorporando a la “comunidad viva” y un Estatuto de los Trabajadores de la Salud son ejes centrales para una política del sector con visión de Estado. Que Dios ilumine a Chile en este trascendental momento.
Santiago, enero, 2022