lunes, 31 de mayo de 2021

Los nudos de la salud

El sector salud representa alrededor del 40% del Estado y se avanza poco en su modernización a pesar del continuo crecimiento del gasto sobre el 8% real el último decenio, muy por sobre el promedio de los países de la OECD, y el acceso igualitario y oportuno a los servicios de salud sigue siendo una utopía para las grandes mayorías. Exceso de dogmatismo, voluntarismo, improvisación, politización, intereses no permiten avanzar. En esta nueva etapa que inicia Chile es una oportunidad de mejorar el sistema dejando las pequeñeces, eslogan y actuando con un criterio de Estado.


Aspectos Constitucionales

Todos sabemos que la Nueva Constitución no soluciona los problemas de la salud y es solo un marco de referencia  y es la ley la que debe determinar las políticas públicas en salud, no la Constitución. Determinar un proceso dinámico decenal o quincenal es una forma práctica de actualizar la Constitución a los cambios. En mi opinión, en este marco genérico debe determinar:

Primero: se debe fijar constitucionalmente que el eje central de toda política pública en salud debe ser la persona (o paciente) quien debe tener la libertad de elegir libremente el prestador, el seguro (público o privado) y el Estado debe garantizar este derecho (se nos olvida mucho  que la esencia de una política en salud debe ser la persona como ser humano).

Segundo: es el Estado por intermedio del Ministerio de Salud el rector y responsable de establecer las políticas públicas del sector bajo cuyo mandato se coordina toda la red hospitalaria pública, privada, Mutuales de Seguridad y Hospitales de las FFAA y con un irrestricto respeto al medio ambiente y su entorno.

Tercero: se debe establecer con rango constitucional que la salud es un derecho de todos a tener un acceso igualitario y oportuno a los servicios de salud de todos los habitantes de Chile teniendo los pacientes deberes en prevención y cuidado de su salud.

Cuarto: se debe establecer, también con rango constitucional, que la prevención debe ser el eje de toda política pública en salud estableciendo un “Sistema Nacional Preventivo en Salud” dependiendo de Ministerio de Salud y canalizado por intermedio de los Centros de Salud Municipales, Consultorios, Mutuales usando la tecnología y planes preventivos otorgando prioridad a la salud primaria.

En mi opinión debemos evitar el verbo tan habitual en nuestra cultura latina que es inconducente a una mejor salud, como lo demuestran las Constituciones de América Latina llenas de derechos incumplidos. La Nueva Constitución debe establecer parámetros genéricos (Alemania no menciona la salud en su constitución).

 

 La Salud cómo Política de Estado

No es fácil avanzar en salud por la complejidad del sector que aborda la esencia del hombre que es la vida misma e interactúan profesionales de diversas disciplinas cómo médicos, enfermeras, tecnólogos y diversos profesionales de la salud, arquitectos, ingenieros, economistas cada uno con su particular visión lo que hace complejo su solución. Que sabio fue el filósofo Gomes Millas “para dialogar debo pensar que no sé nada para entender lo que el otro me quiere decir y en conjunto construyamos algo mejor”.  Planteo siete  ejes centrales con un criterio de Estado para, en mi opinión, obtener un real e igualitario acceso a la salud.

Primero: establecer a la prevención cómo eje central de toda política pública en salud, “actuar antes que se produzca la enfermedad” nos enseña la milenaria cultura china, pensando en la situación epidemiológica actual, en el aumento de las expectativas de vida y en las enfermedades del futuro usando la tecnología en la detección precoz de enfermedades. Problemas graves de salubridad pública como la obesidad infantil, el alcoholismo y la drogadicción, el sedentarismo, salud mental, accidentes debe ser abordado con un criterio de Estado estableciendo planes trienales, quinquenales o decenales en abordándolos  severa y enérgicamente profundizando los programas actuales. Pregunto ¿es el servicio militar social obligatorio los fines de semana una herramienta del Estado para mejorar la educación sanitaria y producir cohesión social? (como en Israel) ¿Cómo vamos a abordar el problema cultural del alcoholismo juvenil y obesidad, por ejemplo, sin una política pública severa?

Segundo: la modernización del Estado en salud es tarea por decenios postergada y es sustantiva para tener una salud de acceso igualitario y oportuno. Cómo se mencionó, el gasto en salud ha crecido continuamente con un crecimiento de la productividad hospitalaria que es la mitad del sector privado sin resolver los problemas de un amplio sector de la población, enormes inversiones subutilizadas y un importante sobre gasto en salud cómo lo demuestran estudios de la Comisión de Productividad, Observatorio Fiscal e incluso de la Fiscalía Económica. Se necesita una re-ingeniería radical estableciendo un Ministerio de acuerdo a los tiempos actuales, con Vicepresidencias Ejecutivas, Hospitales con Directorios y Gerencias e incorporando a la “Comunidad Viva” como Sociedades de Beneficencia, Empresa que es fuente de recursos. Sin una profunda modernización del Estado en Salud cualquier política pública  es “letra muerta” a pesar que los derechos queden garantizados en la nueva constitución.

Tercero: el sector salud no debe estar ausente del explosivo crecimiento de la tecnología que debe ser usado en la modernización del sector que va a tiene a va a tener un importante rol y va a cambiar los paradigmas en tratar enfermedades y es causa sustantiva del aumento de las expectativa de vida (Chile tiene una esperanza de vida actual de 81 años, superior a Estados Unidos y por sobre los países de América Latina). La tecnología 5G va a optimizar la ubicación del paciente, el centro hospitalario, el traslado y apoyo médico en forma oportuna y eficiente. La telemedicina para apoyar en forma remota localidades extremas con la atención de especialistas. La nanotecnología va a permitir el traslado de fármacos en forma controlada obteniendo mayor eficacia. La robótica permite efectuar ciertos procedimientos en forma más segura y eficiente y con el desarrollo de la inteligencia artificial va a permitir tener la experiencia no de un cirujano sino de miles de cirujanos obteniendo un mejor diagnóstico. El desarrollo del diagnóstico por imágenes (CT, MRI) permite detectar en forma precoz enfermedades como el cáncer de páncreas, próstata y otras. Debemos tener conciencia que la tecnología va a cambiar la forma de tratar las enfermedades del futuro y me pregunto ¿está nuestro sistema hospitalario capacitado para enfrentar este desafío? ¿Tenemos una ficha única que nos permita materializar el anhelado hospital digital?

Cuarto: El acceso igualitario y oportuno a una salud digna es anhelo y aspiración impostergable, sin restricciones de financiamiento, pre-existencias donde la salud es un bien social cómo lo define la Declaración Universal de Derechos Humanos de las Naciones Unidas que Chile suscribió “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida que asegure, así como a su familia, salud y bienestar, incluyendo asistencia médica” y es parte de los principios de la Seguridad Social. En Chile existe un seguro único público (Fonasa) que atiende en hospitales públicos, carentes de recursos y especialistas,  a cerca del 80% de los pacientes que no tienen opción de elegir y seguros privados (Isapres) que atienden sobre 3,3  millones de chilenos con múltiples planes y prestadores que el paciente puede elegir libremente, con una fuerte inversión privada. Es aquí, el monopolio del Estado sobre los pacientes, donde está la esencia de la inequidad en el acceso a una salud igualitaria. Si se otorga  libertad de elección de los pacientes, subsidiando directamente a los más desposeídos, posibilita un mejor acceso igualitario a la salud y, en mi opinión, es la piedra angular para tener un acceso igualitario y oportuno a la salud (como anécdota informativa el antiguo Sermena permitía la libre elección). Un seguro único complementado con aportes directos a las personas, permite optar a mejores seguros público/privados haciendo realidad el acceso a una salud igualitaria y oportuna.

Quinto: Un seguro universal obligatorio para enfermedades catastróficas y las denominadas “enfermedades raras”  es un imperativo ético y solidario y forma parte de una política de Seguridad Social moderna. No es tolerable la ruina de familias completas por situaciones de salud.

Sexto: el incremento del plan Auge garantizando el financiamiento de un mayor número de enfermedades, el aporte público/privado en la construcción y habilitación hospitalaria que maximiza recursos públicos, la incorporación de las fuerzas “vivas” de la sociedad como la beneficencia, las “damas de hospital”, los aportes privados, las donaciones con beneficios tributarios son herramientas de un Estado moderno y fuente trascendente de financiamiento. La incorporación de las Sociedades Científicas por intermedio del Ministerio de Salud, el catastro de proveedores de la salud con sistemas controlados por el Estado contribuyen a tener una mejor salud en los próximos decenios con un criterio de Estado.

Séptimo: El Estatuto de los Trabajadores de la Salud es otro eje central en una política pública en salud. Vemos con preocupación la agresión a recintos hospitalarios, un bien de uso público, como al personal que ahí trabaja, que es inaceptable y hace compleja su labor.

En suma, lo trascendente para  que haga realidad un acceso igualitario, oportuno y asequible para todos los chilenos son un enfoque modernizador con criterio de Estado de nuestro sector público mejorando la gestión, focalizar el gasto a la prevención y sector primario eje central de toda política pública, libertad de elección de los pacientes para que elijan libremente  el prestador  subsidiado a los de menores recursos mediante un seguro universal único complementado con aportes directos del Estado a las personas para que estos puedan optar a mejores seguros públicos o privados, el uso de la tecnología, un seguro catastrófico universal, incrementar el plan Auge y un acuerdo público/privado que permita maximizar los recursos del Estado incorporando a la “comunidad viva” y un Estatuto de los Trabajadores de la Salud son ejes centrales para una política del sector con visión de Estado. Que Dios ilumine a Chile en este trascendental momento.

 

 

Ing. Jaime Calderón Riveros

 

Santiago, mayo 30, 2021

 

lunes, 19 de abril de 2021

Hitos del láser en Chile y su evolución

En esta pandemia hemos sido testigos la heroica entrega de los trabajadores de la salud en enfrentar este virus que toma múltiples formas y la comunidad científica mundial se ha unido sin conocer fronteras. Una gran lección para nuestra clase política en el inicio de una nueva era.

En muchos años de trabajo en el campo de la salud he conocido grandes médicos que con su visión y trabajo aportaron un notable avance tecnológico en la medicina nacional.

El láser debe ser usado sólo por expertos. Laser significa “Amplificación de la Luz por Emisión Estimulada de Radiación” y los principios teóricos fueron desarrollados por Einstein en 1918 pero los primeros equipos fueron fabricados en Estados Unidos en los 60´s. En 1964 en norteamericano Charles Hard Townes y los rusos Aleksandr Prójorov y Nicolái Básov recibieron el Premio Nobel en Física por sus trabajos que dieron origen al láser. Los oftalmólogos fueron los primeros en usar esta tecnología en fotocoagular retina

En Chile es muy destacado el aporte del Dr. Juan Verdaguer Tarradella (1934-2020),oftalmólogo, Premio Nacional de Medicina ,  que en los años 80 incorporó los primeros equipos laser americanos de Argón  en la Unidad de Retina del  Hospital Universitario JJ Aguirre (en la misma época se trajo otro equipo al Hospital de la Fuerza Aérea de Chile) , del Dr. Selim Concha Gutierrez, neurocirujano, nombrado “Maestro de la Neurocirugía Chilena”  quien en la misma época trajo un equipo láser de CO2 francés a la Clínica Alemana y posteriormente llevado a la Clínica Las Condes, quien organizó el Primer Congreso de Medicina y Cirugía con Láser en Chile donde vino invitado el Dr. Peter Wof Asher, destacado neurocirujano austríaco pionero en el desarrollo de esta tecnología a nivel mundial junto al Dr. Isaak Kaplan de Israel (1919-2012), y al Dr. Sergio Prado Aguirre, otorrinolaringólogo doctorado en Estados Unidos, prematuramente desaparecido, quien desarrolló las aplicaciones del láser en su especialidad. Es de destacar que en esos años los equipos eran de una enorme complejidad técnica, con sofisticados sistemas de enfriamiento.

La tecnología israelí, nacida en los campus universitarios, hizo su aporte a esta tecnología y pionero en traer estos equipos a Chile fue el Dr. Leonardo Mandujano Brofmann (1946-2020), ginecólogo quien organizó el Primer Curso de Láser en la Clínica Imega de la época en Punta Arenas (hoy Clínica Magallanes) en conjunto con la Universidad de Magallanes en un curso dictado por el Dr. Sergio Prado Aguirre. Posteriormente estos equipos israelíes fueron incorporados en el Hospital Militar  y,  a la Clínica Alemana de Santiago por gestiones del Dr. Julio Montt Momberg, Director, quien trajo el primer láser de CO2 de alta potencia que se incorporó en sus pabellones quirúrgicos. Posteriormente la tecnología israelí avanzó y los equipos incorporaron  un sistema de enfriamiento de “ tubo sellado” lo que disminuyo su tamaño y los hizo transportables , Estos equipos fueron incorporados posteriormente en  a la Clínica Las Condes, Hospital Clínico de la Universidad Católica, Clínica Reñaca de Viña del Mar  por gestiones de un grupo de otorrinolaringólogos  Dr. Vicente Carrillo Andrades y Dr. Francisco Pérez Godoy y los dermatólogos Jorge Testar Tobar y Jorge Burgos Araya  y en Hospitales y Clínicas en todo Chile que posibilitó su aplicación en diversos campos médicos.

A mediados de los 90 los oftalmólogos comienzan a operar cataratas con técnicas microquirúrgicas mediante pequeñas incisiones con el uso del phaco-vitrector americanos que fueron incorporados en los servicios de oftalmología en todo Chile. Una de las complicaciones post-operatorias es la capsuloptomía posterior (afecta a un 10 a 15% de los pacientes) que se trata mediante un láser Nd-Yag Q-Switch que traspasa las membranas del ojo actuando en la parta posterior y eliminando esta membrana. Los primeros equipos fueron traídos al Hospital Naval, en Valparaíso en ese entonces y, con posterioridad al Congreso Oftalmológico de 1996, por el Dr. Carlos Eggers Schoher con equipos fabricados en Alemania. Estos equipos láser fueron incorporados a los principales centros oftalmológicos como el Hospital Universitario JJ Aguirre (posteriormente cambiado por tecnología japonesa), Instituto Oftalmológico Profesor Aretsen (IOPA), Fundación Oftalmológica Los Andes, Hospital del Salvador, Hospital Van Buren de Valparaíso y en todo Chile.

El  láser de argón en los 90 es una herramienta sustantiva en fotocoagular retina por el glaucoma que conduce a la ceguera y en un proyecto del Dr. Sergio Morales Estupiñan, oftalmólogo, posteriormente Presidente de la Sociedad Chilena de Oftalmología, incorporó el primer láser para un hospital público en el Hospital Barros Luco de Santiago. Posteriormente estos equipos fueron incorporados al Hospital Salvador de Santiago y  al Hospital Van Buren de Valparaíso por el Dr. Ronald Hoehmann con equipos franceses. Esta tecnología se incorporó en toda la red hospitalaria.

También en los 90’s con la visita del Dr. Eviatar Moriel de Jerusalén y Dr. Alberto Corica de Argentina se desarrollo en conjunto con la Clínica Avansalud de Providencia (hoy Clínica Red Salud Providencia) el Primer Curso de Láser en Urología con equipos israelíes Nd-Yag continuo. Posteriormente los urólogos usan el láser  Holmium en tratar hiperplasia benigna de próstata. Tecnología en uso en diversas clínicas y hospitales.

Pionero en la introducción de la tecnología láser  en endoscopía ginecológica en el Sector Público en Chile fue el Dr. Patricio Gayan Barba, Jefe del Departamento Endoscopía Ginecológica del Hospital Salvador de la época después de un curso que se desarrolló en Concepción, por la gestión del Dr. Martín Zilic Hrepic  conjunto con el Hospital Clínico Regionaly la Facultad de Medicina de Concepción el primer curso de “Laser en Ginecología” dictado por el Dr. Jackes Donnez, Jefe del Departamento de Ginecología de la Universidad Católica de Lovaina, que fue un aporte trascendente a la introducción de esta tecnología en la ginecología chilena. Simultáneamente se desarrolló el primer curso de “Laser en Cirugía” con el Dr. P.J. Kestens. Posteriormente este curso fue dictado en la Universidad de Chile de Valparaíso por gestiones del Dr. Patricio Masoli de la Cerda, ginecólogo.

Es de destacar la introducción del láser en la otorrinolaringología chilena. El primer curso de “Laser en Otorrinolaringología” fue organizado por el Dr. Juan Arrau , Jefe del Departamento de Otorrinolaringología del Hospital de la Fuerza Aérea de la época, en la Clínica Las Nieves de ese entonces (hoy Clínica Lo Curro) con la visita de los Catedráticos Españoles Dr. Agustín del Cañizode laUniversidad de SalamancayDr.Juan Comas. La Dra. Ximena Fonseca Arrieta,Jefe del Departamento de Otorrinolaringología de la Universidad Católica de Santiago y su Facultad de Medicinadesarrollo el primer cursode “Laser en Uvuloplastía” con la visita del Dr. Frank Astor  Jefe del Departamento Otorrinolaringología de Cleveland Clinics. Siendo Director de la Fundación López Pérez (Falp) el Dr. Rubén Urrejola Sotomayor se incorporó el láser de CO2 para tratar cáncer de laringe.

A mediados de los 90 los oftalmólogos incorporan los primeros  Láser en Cirugía Refractiva cuyo pionero fue el Dr. Eusebio García Riccomini de la Clínica Providencia de Santiago  con un equipo Summit y Dr. Claudio Yaluff Muñoz  y su equipo médico en  Clínica Luis Pasteurde Santiago con tecnología japonesa. El Dr. Mario Hernandez Campos, oftalmólogo de Punta Arenas incorpora esta tecnología en Punta Arenas y la Dra. Wynifred Trivick Cañas en la Clínica Mas Visión de Antofagasta, Fundación Oftalmológica Los Andes, Centro Láser, Clínica ISV de Viña del Mar, Clínica Las Condes, Clínica Arauco  y en  los grandes centros oftalmológicos en todo Chile. La tecnología actual incorpora equipos muy rápidos (femtosegundos).

En los 2000 el avance de la tecnología produce equipos láser más compacto con diversas longitudes de onda lo que permite  incorporar esta tecnología en  una serie de campos en especial en la dermatología, cirugía plástica, cirugía vascular,  en el campo estético y en la urología.

Pionero fue el Dr.Victor Hugo Correa Miranda, dermatólogo, con láser Q-Switch de diversas longitudes de onda para distintos tipos de piel y láser fraccionado no ablativo (penetración superficial) con tecnología americana dictando una serie de cursos con la Sociedad Chilena de Dermatología. El Dr. Raúl Cabrera Moraga pionero con su aporte en avanzada tecnología picosegundo.El Dr. Walter Gubelin Harcha, dermatólogo, la Dra. Eliana Fuentes Lagos y Dra. Constanza Ullrich Gaona, dermatólogas del Hospital Clínico JJ Aguirre de la Universidad de Chile incorporan esta tecnología en el Campus Universitario, el Dr. Roberto Parra Rocha, dermatólogo de Antofagasta incorpora láser de CO2 en Antofagasta, el Dr. Patricio Llancapi Villouta, dermatólogo de Concepción, Dr. Victor López Barra, dermatólogo de Castro, Dra. Cristina Montero Peñaloza, dermatóloga de la Clínica Arauco son usuarios de diversas tecnologías láser. Esta tecnología está en uso en los principales centros dermatológicos y estéticos en tratar lesiones pigmentadas, manchas, arrugas, cicatrices de acné, eliminación de tatuaje en diversos centros dermatológicos cómo Clínica Alemana, Clínica de la Universidad Católica, Clínica Santa María y diversos centros de la especialidad.

En el campo de la cirugía plástica es destacable el aporte del Dr.Vicente de Carolis Friedman, cirujano plástico, incorpora el láser Erbium a la especialidad y láser fraccionado. El Dr. Claudio Thomas Bas, cirujano plástico incorpora tecnología americana  Q-Switch, muy infirmada en la literatura médica mundial, el Dr. José Luis Mondarez, cirujano plástico con tecnología americana, la Dra. Fernanda Deixler Vega, cirujano plástico de la Clínica Magallanes de Punta Arenas que actualiza la tecnología con láser de CO2 fraccionado, Dra. María Isabel Tumala Olave de la Clínica La Parva entre otros es usuaria del láser de CO2.

En el campo de la cirugía vascular es notable el aporte del Dr. Alvaro Orrego Diez, cirujano vascular de Viña del Mar, ex Presidente de la Sociedad de Flebología que incorporó tecnología americana en tratar arañas vasculares y actualmente tecnología americana Cynergy que va a ser un aporte trascendente de este tipo de aplicaciones vasculares en América Latina y el Profesor  Dr. Sergio Olmedo Droguett, médico vascular en Clínica Indisa en tratamientos endovasculares.

Quiero terminar este artículo rindiendo un pequeño homenaje a la Dra. Carolina Soto Diez, Jefe de la Unidad de Quemados de la Posta Central, quien con el apoyo de su Director Dr. Osvaldo Carrasco Ruiz está efectuando un interesante trabajo e incorporaron un láser de CO2 fraccionado, herramienta sustantiva en su trabajo donde este “bisturí de luz” tiene una serie de ventajas evitando infecciones, tratamiento más efectivo entre otros. Es de esperar que algún privado apoye este proyecto para transformar esta unidad en referente mundial.

No puedo terminar este artículo sin dejar de recordar un gran médico, símbolo de la entrega pública a la medicina cómo fue el Profesor Dr. Arturo Tello Tello (1906-1989), unos de los padres de la otorrinolaringología, quien recuerdo me observaba desde el fondo de la sala en esas reuniones con el Dr. Jorge Otte García, Jefe del Departamento de Otorrinolaringología del Hospital Barros Luco, quien se ponía de espalda a la puerta y a las 8 AM  en punto me decía….parta Jaime, Hay un cuadro en ese servicio de este gran médico que es un símbolo de la entrega de un servidor público.

Este artículo es un homenaje a trabajo de innumerables médicos que han hecho un notable aporte a la medicina chilena, que son muchos más, a los que les debemos mucho. Agradecer ennoblece el alma.

                                                                       

Ing. Jaime Calderón Riveros

Santiago, abril 21 del 2021

martes, 29 de diciembre de 2020

Modernización en Salud….un gran desafío

Actuar antes que se produzca la enfermedad nos enseña la milenaria cultura China. En Chile tenemos un sistema orientado a lo curativo, con un fuerte componente público que por medio de Fonasa atiende el 80% de los pacientes, con una salud privada de muy buen nivel, con un continuo crecimiento del gasto público (8,1% real entre 2012-2019) y año a año escuchamos los mismos problemas: aumento de las listas de espera esperando una cirugía o un especialista, falta de especialistas en Regiones, alto endeudamiento hospitalario, buena evaluación de la salud privada pero quejas contra los seguros privados, los Tribunales resuelven problemas que debiera solucionar el Ejecutivo. A pesar que mejorar  nuestro sistema de salud figura en las prioridades en todas las encuestas, se avanza poco y seguimos con el mismo discurso y diagnóstico de los últimos veinte o treinta años. Es suma, tenemos un sistema de salud muy inequitativo dependiendo fundamentalmente de la capacidad de ingreso de las personas y las definiciones que la salud es un derecho humano que de un acceso igualitario y oportuno es verbo para las grandes mayorías.

El filósofo Jorge Millas nos decía que para aprender del otro debo sentarme a escuchar cómo si no sé nada y así poder entender lo que me quiere decir el otro y así construir verdad. Es lo que nos hace falta en salud donde tenemos opiniones preconcebidas, un diagnóstico errado y falta de “cultura tecnológica”  que va a cambiar la forma de tratar las enfermedades, no miramos el cambio del perfil epidemiológico de los chilenos por el aumento de la edad por ejemplo, la pandemia desnudo nuestro precario sistema preventivo, un sector público que requiere una ingeniería de acuerdo a los tiempos actuales donde hay mucho voluntarismo y poca modernización a pesar de los heroicos esfuerzos del personal de la salud, los fuertes intereses gremiales que detienen todo avance (la politización del sector es parte del problema de salud) entre otros son causales de este desigual sistema de salud chileno. Estudios de la Comisión de Productividad y del Observatorio Fiscal son claros y demuestran el mal uso de recursos en salud. Ni los médicos, ni los economistas, ni los arquitectos, ni los profesionales de la salud son los “dueños” de la salud. Entre todos debemos construir un sistema más equitativo, igualitario, justo y oportuno definiendo la salud cómo un derecho cuyo objetivo es un acceso igualitario a la salud y no cómo un bien de consumo. El problema de la salud es muy complejo y estamos en un “statu quo”  que es lo que decía Barros Luco “si el problema es muy grande, lo mejor es no hacer nada”. Falta escucharnos, menos solución fácil, menos eslogan, menos voluntarismo y no seguir aumentando la burocracia del Estado.

La salud actual requiere una Política de Estado con un sistema público moderno, con una organización de acuerdo a los tiempos actuales, con un Ministerio de Salud Rector y eje de las políticas públicas, como quedo demostrado en esta pandemia, con Vicepresidencias Ejecutivas, Hospitales con Directorios y Gerencias orientados en base a la gestión incorporando a las “fuerzas vivas” donde hay un enorme potencial de financiamiento y recurso humano (Sociedades de Beneficencia,  empresa, donaciones). La ficha única universal debe ser prioridad de “ayer” y es una herramienta sustantiva para una salud más igualitaria (no podemos hablar de Hospital Digital si no tenemos un implementada esta ficha única). Hay un serio problema de sobre gasto en salud por malas definiciones técnicas, hospitales mal concebidos o mal diseñados, pabellones mal utilizados entre otros. Modernizar el sector público es prioridad.

Un Sistema Nacional Preventivo de Salud” debe ser el eje central de una política pública en salud, manejado desde el primer nivel del Ministerio de Salud integrando los Centros de Salud Municipal, las Mutuales de Seguridad y los Hospitales de las FFAA en un plan preventivo estableciendo un Consejo Superior que fije políticas y metas para mejorar el problema de obesidad, drogadicción, salud mental, sedentarismo, problemas cardiológicos, cáncer que son los principales riesgos de la salud pública en Chile. El fomento del deporte, los médicos de salud familiar, médicos nutricionistas, educación sanitaria son sustantivos en un programa nacional preventivo en salud.

La libertad de elección para que el paciente pueda elegir libremente el prestador es sustantivo en una política pública en salud. Hoy se da la paradoja que el sistema público tiene “cautivo” el 80% de los pacientes que no tienen opción de elegir libremente el prestador y solamente se atienden en la red pública carente de recursos y especialistas (solamente mediante el plan de libre elección, que no financia las prestaciones privadas, pueden optar a una mejor atención) y el sistema privado tiene múltiples planes y prestadores y todo tipo de especialistas. Aquí nace un aspecto esencial de la inequidad del acceso igualitario a la salud ¿no es más eficiente canalizar los recursos directamente a los usuarios, con un sistema de premio-castigo, para que elijan libremente el prestador? Hay mucho dogmatismo por años en este punto, situación que perjudica fundamentalmente a los más pobres.

La tecnología es base de nuestra vida diaria con un crecimiento exponencial que ha modificado nuestra “forma de vivir” en pocos años. Debemos incorporar los adelantos tecnológicos que son esenciales en el arsenal quirúrgico moderno en especial en la prevención y herramientas tecnológicas que mejoran notablemente la atención y seguridad en salud. El diagnóstico por imágenes nos ayuda a prevenir enfermedades, la ecotomografía y colonoscopía son herramientas sustantivas en la detección precoz de enfermedades, la endoscopia ha mejorado notablemente en muy pocos años disminuyendo los tiempos de cirugía, la telemedicina son ejemplos de avances tecnológicos. La incorporación de las Sociedades Científicas en la oportunidad y elección de las tecnologías es esencial en la modernización de la salud.

Cómo conseguir que todos los chilenos tengan acceso a un sistema igualitario a la salud que obviamente tiene un costo que se debe pagar vía impuestos generales o vía seguros colectivos, individuales o únicos. El mundo camina hacia sistemas mixtos con financiamiento del Estado mediante impuestos generales proveyendo servicios públicos y un conjunto de seguros colectivos, privados o seguro único cuyo objetivo final es que el paciente (que se nos olvida mucho) tenga un igualitario y oportuno acceso a la salud.  El seguro único, sin financiamiento, es “letra muerta” y un bonito discurso pero que no soluciona los problemas de la salud y un buen ejemplo son las listas de espera de servicios garantizados por el Estado a ciertas patologías de salud en el programa Auge (hoy con la pandemia se llegó a cifras de 45 mil pacientes en listas de espera). Sin modernizar integralmente el sistema de salud chileno los problemas de inequidad en el acceso igualitario a la salud de los chilenos va a continuar igual. Un camino de ahorro y eficiencia de recursos son las Concesiones Hospitalarias que son soluciones para hoy más eficientes que la inversión pública y que permite liberar recursos al Estado y orientarlos a programas más rentables. El seguro universal catastrófico y de enfermedades “raras” debe ser implementados  en forma obligatoria, evitando la ruina de familias por enfermedades de alto costo.

A pesar del escepticismo porque veo que seguimos con el mismo discurso de años que nos ha llevado a tener en Chile un sistema de salud muy inequitativo tengo derecho a soñar que más temprano que tarde seremos capaces de consensuar un sistema de salud que ponga al paciente en el centro del sistema, modernicemos nuestro sistema público, orientemos nuestros recursos a la prevención, usemos la tecnología en la prevención y atención del paciente, demos libertad de elección al pacientes y con financiamiento mixto del Estado, seguros públicos y seguros privados tengamos un acceso igualitario y oportuno a la salud  para todos los chilenos.

 

                                                                                                             Ing. Jaime Calderón Riveros

 

Santiago, diciembre 21, 2020

martes, 6 de octubre de 2020

Prevención y Modernización en Salud

Esta pandemia que afecta a la humanidad da inicio a una nueva era que es muy equivalente a la época de la post-guerra donde nacieron instituciones y planes de recuperación trascendentes en el desarrollo de la economía mundial por décadas. Con posterioridad a la actual crisis sanitaria y económica, que ha desnudado nuestras falencias cómo país, nace un nuevo mundo lleno de oportunidades y esperanzas ¿seremos capaces en salud de consensuar  un nuevo sistema, en función a los parámetros de la seguridad social, que de acceso igualitario y oportuno a una buena salud a todos los chilenos?

Tener un buen sistema de salud no depende de una elaborada redacción en un Tratado, Constitución o Programa de Gobierno, es cosa de revisar las Constituciones de los países de América Latina, llenas de derechos que difícilmente llegan a los usuarios o pacientes, incluido Chile cómo lo demuestran las listas de espera, el abandono  de la salud mental, nuestro débil sistema público preventivo, la inequidad en un acceso igualitario entre otros.  Depende fundamentalmente de ser capaces de construir un sistema sanitario orgánico con una autoridad  central que fije las políticas del sector fijando ciertos parámetros esenciales y  teniendo a la “persona”  (que se nos olvida mucho) como eje de toda política de salud.  La Declaración Universal de Derechos Humanos de las Naciones Unidas determina que las salud es un derecho “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida que le asegure, así como a su familia, salud y bienestar, incluyendo asistencia médica y derechos a seguros en caso de enfermedad, viudez y vejez”.

Se dice que la milenaria cultura china paga a sus médicos cuando las personas están sanas y no enfermas, a actuar “antes que se produzca la enfermedad”  y esto obedece a una cultura filosófica orientada a estudiar el equilibrio del individuo entre su condición espiritual, mental, física y del medio ambiente que prioriza fundamentalmente  la prevención y de ahí su gran aporte a la medicina de occidente.  Salud es “equilibrio orgánico” y no es enfermedad y es definida por la Organización Mundial de la Salud  cómo “el estado en que un ser u organismo vivo no tiene ninguna lesión ni padece ninguna enfermedad y ejerce con normalidad sus funciones”.

Hay consenso en que debemos tener una Autoridad Sanitaria Central, Ministerio de Salud, que dirija las políticas de la salubridad de Chile, del que dependen los Servicios de Salud Públicos y su Red Hospitalaria, los Hospitales y Clínicas Privadas, los Hospitales y Clínicas de las Mutuales de Accidentes del Trabajo y los Hospitales y Clínicas de las FFAA. Esto constituye lo que se denomina la Red Hospitalaria de Chile. La Modernización del Sector Público de acuerdo a los tiempos actuales, es tarea postergada por años, donde debemos avanzar en tener un Ministerio de Salud con Vicepresidencias Ejecutivas, Hospitales con Directorios y Gerencias con políticas de gestión e incorporando a la “comunidad viva” (Fundaciones, Empresas) que permite acceder a un enorme potencial de financiamiento, mejorar el sistema de compras públicas donde hay un enorme sobre gasto, es sustantivo para avanzar en salud. La verdad empírica es clara a modo de ejemplo  mencionamos un estudio del Observatorio Fiscal sobre eficiencia del gasto hospitalario que se hizo en 56 hospitales que concluye que se pueden producir ahorros entre el 4,5% al 11,6% del presupuesto anual de esos hospitales solamente mejorando la gestión (entre U$ 90 a U$ 236 millones) o un estudio de la Comisión de Productividad sobre Gestión Hospitalaria ordenada por la ex Presidenta  Michael Bachelet Jeria y entregada al Presidente Sebastian Piñera Echeñique que concluye que con solo U$ 100 millones extras se pueden efectuar 126 mil cirugías más sólo con optimizar el uso de pabellones. El gasto en salud  entre el 2012 al 2019 creció en Chile un 8,1% real promedio, muy por sobre los países de la OCDE y sin embargo los problemas siguen igual como lo demuestran los 45 mil pacientes en listas de espera, que afecta a los más desposeídos o el alto endeudamiento hospitalario, situación que se agrava con la actual pandemia.   

Debemos modificar nuestro enfoque de la salud pública desde una orientación de lo curativo a lo preventivo, donde debe estar el foco del gasto en salud creando un “Sistema Nacional Preventivo en Salud” con un Consejo a primer nivel que fije las políticas públicas preventivas con objetivos quinquenales, decenales, que trascienda los Gobiernos e integrando a las Mutuales de Accidentes del Trabajo y a la Red de Consultorios Municipales, otorgando financiamiento directo del Gobierno Central. Aquí está la “madre” de la gran batalla contra las enfermedades en Chile. En los años 50 se detectó asertivamente los problemas de la salubridad pública de la época por el Dr. Fernando Monckeberg Barros (creador del Inta) fijando políticas públicas focalizadas logrando bajar las tasas de mortalidad infantil del 82,2 por mil el año 70 al 7,8 por mil en la actualidad y la desnutrición infantil del 15,5% el año 75 al 5,3% el año 93 que en la actualidad es prácticamente inexistente pasando a otro problema de salubridad pública que es la obesidad que ha crecido un 300% los últimos 30 años  donde creció del 7,5% el año 1987, al 14,4% el 96, al 19,4% el año 2006 llegando al 24,4% el año 2019 según estudios de la Junta Nacional de Escolar y Becas (Junaeb), que inciden los hábitos de la vida moderna de los chilenos producto del crecimiento económico, la comida chatarra, sedentarismo. Otro grave problema de salubridad  y principal factor de riesgo para la salud pública es el alcoholismo, en especial en la juventud donde dos de cada tres escolares reporta consumo excesivo de alcohol según estudios del Servicio Nacional del Consumo de Drogas y Alcohol (Senda) y a nivel mundial el 25% de las defunciones entre 20 a 39 años se debe a episodios de alcohol según estudios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que incide en episodios de violencia que hemos visto en Chile en los últimos años . A estos problemas de salubridad pública se deben sumar el práctico abandono de la salud mental de la agenda pública, el sedentarismos consecuencia de la vida moderna ¿Cómo podemos enfrentar estos graves problemas de la salubridad pública? Con una adecuada y perseverante política preventiva con objetivos de largo plazo que trascienda los Gobiernos de turno y fortalecer la educación sanitaria. Me pregunto ¿es una herramienta del Estado que el Servicio Militar Social, los fines de semana, sea una herramienta de educación y en especial de educación sanitaria y creación de hábitos deportivos que además sea un encuentro de cohesión social? (Israel es un ejemplo). Médicos de Familia, orientación del gasto a la salud primaria usando la tecnología como diagnóstico por imágenes, ecotomografías, endoscopías entre otras como herramientas de detección precoz de enfermedades. Programas focalizados cómo Elige Vivir Sano, el aumento de parques y espacios libres, mejor y más amigables ciudades, Programas de Salud Mental, Sonrisa Mujer entre otras. En suma, la salubridad pública de Chile debe estar orientada a la prevención como política central de salud.  .

Se nos olvida que el eje de toda política pública en salud debe ser la persona o individuo cuando está sano o paciente cuando está enfermo. Este debe tener la libertad de “elegir libremente el prestador” donde en Chile hay un grave problema de diseño que se traduce en que el 80% de los pacientes están “cautivos” por el Estado obligados a atenderse en hospitales públicos  carentes de recursos y especialistas y los pacientes privados tienen múltiples planes y prestadores donde se produce una enorme inequidad en el acceso a una salud igualitaria ¿Por qué no asignamos los recursos favoreciendo directamente a los más desposeídos? Es sustantivo definir  que los pacientes puedan migrar sin carencias o barreras de entrada (pre-existencia, edad, etc.) entre seguros públicos (Fonasa) y privados (Isapres) para lo cual se debe implementar la ficha única universal fijando el Estado las políticas y financiamiento a este respecto. El mundo camina hacia sistemas mixtos público/privados y es un grave error fijar un seguro único, que en la práctica es nivelar hacia abajo.

La tecnología va a jugar un rol sustantivo en las políticas públicas de salud de los próximos 30 años donde van a cambiar las formas de diagnosticar y tratar enfermedades. La robótica e inteligencia artificial va a permitir tener la experiencia no de uno sin cirujano sino de miles de cirujanos mejorando el diagnóstico. El avance del diagnóstico por imágenes mejora notablemente la detección precoz de enfermedades, la nanotecnología permite suministraren forma más eficiente los fármacos, el láser de uso médico cada vez más rápido y preciso es una herramienta sustantiva en el arsenal quirúrgico moderno. En suma, la tecnología va a jugar un rol trascendente en la medicina del futuro que va a cambiar los paradigmas en tratar enfermedades.

El plan garantizado en salud que hoy atiende 86 patologías es un buen sistema de apoyo a la salud curativa que ayuda al paciente en el costo en el tratamiento de enfermedades. El seguro universal catastrófico debe ser un seguro  obligatorio orientado a financiar procedimientos y enfermedades de alto costo. La inversión público/privada en Concesiones hospitalarias es un gran avance que libera recursos públicos en forma más eficiente.  Un Estatuto de los Trabajadores de la Salud con incentivos especiales y que los proteja de agresiones deben ser ejes de una política pública en salud.

En suma, seguir incrementando el gasto en salud sin una reforma estructural del sistema es seguir profundizando el diagnóstico de los últimos 40 años con pobres resultados, cómo lo demuestran los números, con un desigual acceso a la salud determinado  según la capacidad económica, que perjudica a los más pobres. A pesar que soy pesimista porque sigo escuchando el mismo discurso de siempre y hay enormes intereses corporativos y mucho dogmatismo y voluntarismo en salud y siempre en la vida hay una esperanza, en mi opinión propongo definir una  Política de Estado en Salud cuyo eje central esté orientada a la prevención,  con un Estado presente rector de las políticas públicas  por intermedio de un Ministerio de Salud Modernizado, un Sistema Nacional Preventivo en Salud donde se debe canalizar el gasto con una Red Preventiva  (CRS Públicos, Red Municipal, Mutuales), otorgar libertad de elección del paciente para que este pueda elegir libremente el prestador, un Plan Garantizado en Salud financiado por el Gobierno Central, Seguros Públicos y Privados que compitan y que permitan al paciente elegir libremente el prestador y poder migrar entre un seguro y otro para lo que se requiere implementar la ficha única universal, un Seguro Catastrófico Universal obligatorio que cubra enfermedades de alto costo, un acuerdo público-privado que incremente las inversiones en el sector en especial en la Red de Prevención, el uso de la tecnología en especial en detectar precozmente enfermedades  y un Estatuto de los Trabajadores de la Salud son, en mi opinión,  ejes centrales de una Política de Estado en Salud que se traduzca en un efectivo y oportuno acceso igualitario a la salud. Que Dios  ilumine a Chile y esta pandemia nos permita avanzar en un diagnóstico veraz de los problemas de salud.


Ing. Jaime Calderón Riveros

 Santiago, octubre, 2020



martes, 22 de septiembre de 2020

¿Cómo y cuándo elegir una buena tecnología en salud?

El gasto en salud para el período 2012-2019 ha crecido un promedio del 8.1% real anual que representa el 20,6% del Gasto Total, muy superior a los países de la OECD. Una serie de informes reflejan el enorme problema estructural en salud que tenemos en Chile donde las reformas históricamente se han postergado. Un informe del Observatorio Fiscal menciona que se pueden producir ahorros entre el 4,5% al 11,6% del presupuesto general  hospitalario solamente mejorando la eficiencia del gasto, la Comisión de Productividad menciona que con sólo U$ 100 millones extras se pueden efectuar 126 mil cirugías más al año sólo si se optimiza el uso de los pabellones sin necesidad de construir nuevos hospitales.   

Nuestro objetivo es tratar el tema en una arista del problema que es la incorporación de tecnologías que representa alrededor del 40% del costo en un proyecto en salud que dada la complejidad y especializado es difícil de abordar racionalmente. Con más de 30 años de experiencia donde hemos sido capacitados en diversos centros tecnológicos, Universidades, Congresos y fabricantes en todo el mundo en la introducción de diversas tecnologías, desde un implante de oído o cadera hasta una Resonancia Magnética, láser médico y otros creemos tener una experiencia que queremos compartir, que creo puede ser útil.

El primer problema que se presenta es cómo elegir una tecnología, cómo determinar que esta está “madura” u oportuna y cómo elegir el proveedor adecuado (“Who is Who”).Hoy existen los ingenieros biomédicos con mejor capacitación técnica que son un aporte en racionalizar este tipo de decisiones en conjunto con ingenieros técnicos, médicos, enfermeras, tecnólogos, kinesiólogos y profesionales de la salud. Es una situación compleja que va a demorar años en racionalizar ¿Cómo se hace ahora? Lo más usual es que después de asistir a un Congreso Internacional un determinado usuario hospitalario  se “entusiasma” con una determinada tecnología o equipamiento, traspasa la inquietud a su hospital o clínica, éste copia el catálogo o recomendación, llama a licitación, se presenta a un Directorio o Licitación y se compra. Así de simple. Alguien preguntó el mercado y competencia de determinado equipamiento, la madurez u obsolescencia de la tecnología, la complejidad técnica y si realmente se necesita. Es poco usual y son decisiones en muchas oportunidades muy  voluntaristas.

Es notable el aporte de la ciencia y la industria médica a la medicina mundial desde el descubrimiento de los Rayos X a fines de 1985 por Wilhelm Conrad Röntgen hasta la Tomografía Computarizada y Resonancia Magnética de hoy con el aporte  los Físicos Edward Mills Purcell  y Félix Blosch que obtuvieron el Premio Nobel de Física en 1952 es trascendente. Abert Einstein desarrolló los principios del láser en 1915 y en 1953 los  Físicos Charles H Townes en Estados Unidos  y Nicolai Básov Alexander Projorov  en la Unión Soviética obtuvieron el  Premio Nobel de Física en 1964 por su aporte al laser cuyo primer equipo (un laser de Rubí) fue construido por  Thedore Maiman en 1960 en New York. Notables  avances científicos que cambiaron la historia de la medicina.

La industria médica hizo su aporte como Carl Zeiss en los años 50 que introdujo el microscopio quirúrgico en un pabellón abriendo un enorme campo para la oftalmología y otras especialidades. El Dr. Isaac Kaplan en Israel incorporó el láser quirúrgico de CO2  a un pabellón abriendo un enorme campo en diversas especialidades médicas incluyendo patologías de cáncer .El aporte de Karl Storz en la endoscopia moderna que permitió introducir luz mediante fibra óptica y que revolucionaron el campo de la cirugía son ejemplos de los innumerables los aportes de la industria médica a la medicina.

La “cultura tecnológica” no es otra cosa que el conocimiento técnico, la capacitación técnica y médica en su uso en tecnologías cada vez más complejas en continua evolución, el respaldo internacional y aporte científico en determinada área y el respaldo local. Preguntas tan básicas como años de antigüedad de una determinada tecnología u equipo médico, año de fabricación del equipo y su desarrollo futuro, respaldo local e internacional son aspectos obvios y básicos. Con el objeto de incorporar las tecnologías en un determinado mercado, que es un  complejo problema,  en mi opinión deben participar las Sociedades Científicas,  el Departamento de Inversiones del Ministerio de Salud y sus Organismos de Compras, Hospitales Públicos y Privados  quienes deben determinar bases objetivas que orienten la incorporación de tecnologías en forma transparente e informada.  En Chile no hay un catastro de proveedores y su cumplimiento y antigüedad, una regulación en la introducción de tecnologías exigiendo requisitos mínimos, un respeto a la antigüedad o trabajo técnico (se debe ser cuidadoso con esos proveedores “furtivos” cómo hemos visto en esta pandemia).  

Otro aspecto importante es conocer el tamaño del complejo hospitalario a habilitar y en que se va a usar una determinada tecnología. Muchas veces un equipo o tecnología se llaman genéricamente igual (por ejemplo microscopio quirúrgico) pero es muy distinto el equipo a usar en un hospital de alta complejidad que en uno de baja complejidad. Muy distinto es un microscopio quirúrgico para oftalmología, para neurocirugía (incluso de cabeza y columna). En láser sucede algo similar. Hay varios tipos de láser en medicina que usan los oftalmólogos, otros equipos que usan los dermatólogos de varios tipos, otros los ginecólogos cada uno con aplicaciones específicas. En  equipos de mayor complejidad cómo los tomógrafos computarizados hay también variedad de equipos dependiendo del tamaño del complejo hospitalario o patología a tratar. En suma, es un problema complejo que requiere de buena asesoría tecnológica y en el caso de equipos de alto costo es útil hacer una reunión conjunta entre los dos, tres o cuatro proveedores y escuchar.  

En suma, hay un enorme campo a trabajar en la incorporación de tecnologías y equipamiento médico entre el Gobierno Central, los Hospitales y Clínicas con sus especialistas técnicos, las Sociedades Científicas, los proveedores  con el objeto que éstas sean un real aporte en la atención de los pacientes. La tecnología del futuro va a cambiar los paradigmas en tratar las enfermedades de los próximos 30 años  y es muy distinto el perfil epidemiológico de los años 50 al actual  y la variable “tecnológica” debe ser estudiada y considerada.  Escuche a los especialistas y arme equipos de trabajo y nombre a nivel de Directorio un “Director o Asesor Tecnológico” que mejore la “cultura tecnológica”. Va a producir importantes ahorros en sus inversiones y mejor tecnología para sus pacientes.

 

                                                                                                          Ing. Jaime Calderón Riveros

    Santiago, 22 de Septiembre de 2020

lunes, 1 de junio de 2020

Covid-19... el día después

En estos días los ojos han estado puestos en el despegue, viaje y posterior acoplamiento de la nave Crew Dragon en la Estación Espacial Internacional. Una buena noticia en estos días oscuros de la humanidad. Es un proyecto de la empresa Space X que abre las puertas del espacio al mundo privado e incorpora nuevas tecnologías que disminuyen costos de los viajes espaciales. Es un aporte más del mundo del emprendimiento y la innovación como tanto otros que han contribuido al desarrollo y crecimiento de la humanidad desde el descubrimiento de la rueda, la ampolleta, el teléfono y recientemente el desarrollo de la computación e Internet entre tantos otros.

Vemos en estos días el colapso de nuestro sistema público de salud y el trabajo heroico de su personal y cómo un país entero está luchando contra esta agresiva pandemia. En su control se mezclan múltiples factores de hacinamiento, pobreza, irresponsable política de migración, cultura, educación sanitaria y un diseño de un sistema de salud que descuidó lo sustantivo: la prevención. Esta pandemia nos ha enseñado y desnudado nuestras debilidades donde estamos lejos de ser un país desarrollado y nuestra clase más ilustrada no conoce el Chile real. Debemos actuar con más humildad y empatía. Me pregunto con inquietud si seguiremos insistiendo en políticas públicas en salud que han demostrado su inefectividad e incapacidad de resolver los problemas reales de la gente y es cosa de ver los consultorios públicos, la muerte de ocho a diez mil pacientes al año esperando atención de un especialista o una cirugía que estaba garantizada por el Estado, el endeudamiento hospitalario, el continuo crecimiento del gasto…….y “Nadie dijo nada…..era un pobre diablo que siempre venía cerca de un gran pueblo donde yo vivía….un día de invierno lo encontraron muerto dentro del arroyo próximo a mi huerto…..vaya simplones dijo el panteonero tras la paleteada …..Nadie dijo nada…..Nadie dijo nada” decía nuestro poeta Carlos Pezoa Véliz. Esto es lo que pasa en nuestro sistema de salud…..nadie dice nada de erradas políticas públicas de años…..seguimos hablando “de la reforma de Cruz Coke y Allende de los 50's” y de aumentar los recursos para Fonasa sin hacer una “cirugía mayor” a nuestro sistema público de salud. Nuestros tribunales resuelven problemas que son competencia de la autoridad. Es tiempo que mover las agujas del reloj. Me preocupa esa política de seguro único con el objeto de hacer desaparecer la salud privada en vez de tener seguros públicos y privados que compitan con el objeto de mejorar la atención en salud. Me preocupa esa política de aumentar los recursos a Fonasa sin primero modernizar el sector público con hospitales con Gerencias y Directorios con criterios de productividad y un Ministerio de acuerdo a los tiempos actuales y uso de la tecnología en enfrentar las enfermedades del futuro y ser el director central de un Sistema Único de Salud en Chile que fije las políticas públicas del sector, cómo lo hemos visto en estos días. Me preocupa que el Estado continúe con este monopolio de los pacientes no permitiendo que estos elijan libremente el prestador, obligándolos a atenderse en hospitales carentes de recursos y especialistas, causa esencial de la inequidad del acceso igualitario a la salud. El mundo camina hacia sistemas de salud mixtos con participación pública y privada y uso creciente de la tecnología en la prevención de enfermedades y no a sistemas estatales que aumentan considerablemente el gasto. Se nos olvida que es el paciente el eje central de toda política pública de salud.

Un sistema único de salud dirigido por el Estado debe tomar como eje central la prevención, una red primaria de atención con especialistas y médicos de familia, educación sanitaria por intermedio de las Municipalidades y Hospitales de Accidentes del Trabajo que han hecho un muy buen trabajo preventivo, uso de la tecnología en detectar en forma precoz enfermedades (ecotomografías, colonoscopías, diagnóstico por imágenes, entre otras) donde debe estar focalizado el gasto. El Ministerio de Salud se debe adecuar a los tiempos actuales y las nuevas enfermedades donde la tecnología va a cambiar los paradigmas de enfrentarlas, con Vicepresidencias Ejecutivas, Hospitales con Gerentes, Directores Médicos y Directorios e incorporando las Fundaciones, Beneficencia y empresas donde hay un enorme potencial humano y de recursos, cómo lo hemos visto en estos días. Un plan único garantizado (Ges) financiado con recursos del Gobierno Central al que puedan acceder los pacientes en forma oportuna a hospitales públicos o privados. Una ficha médica universal única que permita migrar entre hospitales públicos y privados debe ser objetivo de corto plazo para avanzar en un hospital digital único. Seguros públicos y privados sin exclusiones que permita a los pacientes poder elegir libremente el prestador subsidiando directamente a los más desposeídos, en los parámetros de la seguridad social moderna, es sustantivo en un buen uso de recursos en salud. Un seguro universal obligatorio para enfermedades catastróficas, Concesiones Hospitalarias que maximizan recursos, Estatuto de los Trabajadores de la Salud que los proteja con incentivos (¿hospitales con participación de los trabajadores en el resultado de la gestión?) son ejes de una política pública en salud. Llevo muchos años en el sector salud y soy escéptico porque hay muchos intereses y mucho dogmatismo pero tengo derecho a soñar…soñar que algún día tendremos un sistema de salud más con acceso más igualitario. La lucha heroica de los trabajadores de la salud, que no me sorprende porque lo he visto en más de treinta años de trabajo en el sector, me motiva a escribir estas líneas porque son un ejemplo que tenemos capacidad humana en construir entre todos un mejor sistema de salud. Tengo derecho a soñar porque la vida sin sueños es triste y gris.



Ing. Jaime Calderón Riveros 
Santiago, junio 1, 2020.

jueves, 30 de abril de 2020

Constitución y Salud


La pandemia actual es una oportunidad  para reflexionar sobre lo  la fragilidad del hombre frente a la vida y lo verdaderamente importante, para reflexionar sobre el modelo de sociedad que queremos construir y lo que hemos hecho y si lo hemos hecho bien y, en el campo de la salud, reflexionar sobre el modelo  que queremos para Chile, en los principios de la Seguridad Social,de acuerdo a la Declaración Universal de Derechos Humanos de las Naciones Unidas: “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida que le asegure, así como a su familia, salud y bienestar, incluyendo asistencia médica y derechos a seguros en caso de enfermedad, viudez y vejez” .

La Constitución es una declaración general del modelo de sociedad que queremos vivir y es un conjunto de normas jurídicas que relacionan el Estado con los ciudadanos fijando los límites de los poderes ejecutivos, legislativo y judicial, estableciendo la defensa de la nación y libertad de sus habitantes.  La Constitución es “esencia” es decir las reglas elementales en que una sociedad define como vivir y es un pacto político social o “Carta Magna”. Un ejemplo para establecer reglas simples es el preámbulo de la Constitución de Estados Unidos: “Nosotros, el Pueblo de Estados Unidos, a fin de formar una unión más perfecta, establecer justicia, asegurar la tranquilidad interior, proveer la defensa común, promover el bienestar general y asegurar para nosotros mismos y nuestros descendientes los beneficios de la libertad proclamamos e instituimos esta Constitución para los Estados Unidos de América”. Obviamente hay muchos tipos de constituciones de acuerdo a cada nación.

Los derechos constitucionales de la salud en Chile están definidos en el Capítulo III de los “Deberes y Derechos Constitucionales”, el artículo  No. 19° el artículo 1 establece “el derecho a la vida y la integridad física de la persona y la vida del que está por nacer” y el artículo 9° establece “El Derecho a la Protección de la Salud” .“Es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias. Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea éste estatal o privado”.

En América Latina todas las constituciones establecen el “Derecho a la Salud” y en un  trabajo del Colegio Médico sobre “Salud y Constitución” resume los principales derechos en diversos países de la Región: “se garantiza a todos sus habitantes el acceso a la salud en sus aspectos preventivos, asistenciales y terapéuticos” (Argentina),  “ la atención en salud y saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado” (Colombia), “La Salud es un derecho que garantiza el Estado” (Ecuador), “La Salud es un derecho fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte al derecho a la vida” (Venezuela).

¿Es la Constitución la herramienta con la cual se va a garantizar un acceso oportuno, asequible e igualitario a la salud como lo establece la Carta de las Naciones Unidas? Objetivamente no y esta pandemia desnuda los enormes dificultades del sector. En Chile mueren entre 8 a 10 mil personas en las listas de espera esperando una consulta o una cirugía y alrededor del 75% de la población, cautiva por el Estado, tiene una deplorable atención en salud. El informe de Productividad Hospitalaria refleja la realidad del sector. Llevamos años planteando reformas al Fonasa, comisiones de expertos, aumento constante del gasto en salud y los resultados son los mismos: alta deuda hospitalaria, listas de espera, falta de especialistas entre otros. Hay una crisis estructural del sector y tenemos una oportunidad de avanzar.

En mi opinión, la Constitución debe establecer sólo tres reglas generales: Primero, la salud es un derecho de todos los habitantes de Chile para tener un acceso oportuno e igualitario a los servicios de salud. Segundo: es el Estado el responsable de establecer políticas públicas mediante la ley creando un “Servicio Nacional de Salud Único de Chile” orientando los recursos públicos fundamentalmente al sector primario con políticas preventivas y estableciendo normas claras para los seguros públicos y privados que garantices a sus habitantes un igualitario acceso a la salud. Tercero, son los pacientes el centro de atención y toda acción, con una Red Pública y Privada con objetivos claros y metas concretas de salubridad pública, que debe tener como eje esencial a este (el paciente) en el centro de toda política del sector.  

El heroico trabajo de los trabajadores de la salud en enfrentar la pandemia son un ejemplo de servicio público que nos debe hacer reflexionar y buscar consensos en enfrentar los graves problemas de la salud en Chile para que la letra se traduzca en políticas públicas concretas.  Debemos abandonar nuestras pequeñeces y trabajar en un bien común. En mi opinión, en esta época de la tecnología y la robótica, de la computación y la nanotecnología no podemos seguir “anclados” en los principios de la salubridad pública de los 50´s sin visualizar las enfermedades de los próximos años y modernizar nuestro sector público en salud. Ejes de una política pública en salud son un Sistema Nacional de Salud Único que regule los sectores público y privado, modernizar el sector público con un Ministerio con Vicepresidencias Ejecutivas y Hospitales Públicos con Directorios y Gerentes con metas de productividad, haciendo participar a los trabajadores en los resultados, una ficha única universal para cada paciente interconectando los sectores públicos y privados  en que se facilite la telemedicina, focalizar el gasto público a la prevención  que enfrente los problemas graves de la salubridad pública como el alcoholismo, la drogadicción, la obesidad, la salud mental con metras concretas trianuales, quinquenales mediante Centros de Referencia públicos y privados que enfrenten los problemas primarios y después deriven al sector hospitalario, incluyendo la medicina familiar, libertad de elección del paciente para que elija libremente el prestador focalizando subsidios directos a los pacientes de menores recursos (eje central de una política de salud), un plan garantizado mínimo financiado con recursos del Gobierno Central y un seguro catastrófico universal obligatorio para enfermedades de alto costo, uso de la tecnología estableciendo incentivos en los exámenes preventivos (ecotomografías, colonoscopías, exámenes de imágenes entre otros) con el objeto de detectar precozmente enfermedades, un acuerdo público/privado en la inversión en infraestructura y equipamiento hospitalario y un Estatuto de los Trabajadores con incentivos de seguridad, productividad y protección de su trabajo.
                          
                                                   

  Ing. Jaime Calderón Riveros

Santiago, abril 30, 2020