La Salud es un servicio que se define como un estado fisiológico de armonía y equilibrio funcional que se traduce en un silencio orgánico. La Salud es un derecho que afecta la esencia del ser humano por lo que su trato es muy sensible y a veces produce enorme confusión. A pesar que en la salud intervienen médicos, enfermeras, tecnólogos, paramédicos y otros profesionales de la salud, la solución del problema cae en el ámbito de la Economía de la Salud y de la Administración de la Salud. Por consiguiente, su solución ce en el ámbito adecuado manejo de los parámetros económicos que maximicen los recursos materiales y humanos.
El pasado mes de diciembre la Comisión Presidencial de la Reforma de la Salud entregó su informe al Presidente de la República que es un conjunto de recomendaciones, presentaciones independientes, recopilación de datos, antecedentes legales y administrativos realizados y pendientes de la Reforma iniciada el 2005 y experiencias prácticas. No es un cuerpo armónico que conjuga diversas visiones donde incluso hay recomendaciones discrepantes de lo que debe ser una política de salud al menos se puede visualizar lo que debe ser una Política Pública de Estado en Salud (ver presentación en www.minsal.cl ).
De acuerdo datos del Ministerio de Salud. Isapres y Asociación de Clínicas el 70% de las camas ofertadas en la red de salud son del sector público, un 15% privadas y el otro 15% de las FF.AA y otros. La población beneficiaria del Fonasa es del 82% y de las Isapres es del 18%. Un 55% de los beneficiarios del Fonasa se atiende en el sector público y un 45% en el sector privado mediante la modalidad de libre elección. Entre el 2003 y el 2007 el sector público, a pesar que representa 4/5 partes de la oferta ha invertido el 60% de la inversión privada en este mismo período, situación que ha continuado deteriorándose. El presupuesto hospitalario crece independiente de la productividad, no se efectúan evaluaciones costo/efectividad al efectuar inversiones en tecnología. A pesar que en un proyecto de salud la tecnología representa el 40% de un proyecto hospitalario los servicios de ingeniería no están considerados en los cuadros directivos.
Tecnología es cultura. Hay una sub-utilización de recursos como por ejemplo con los pabellones que a pesar de la fuerte inversión quedan detenidos en la tarde. Por el lado de la demanda, al estar el 82% de los usuarios (pacientes) en Fonasa no tienen factibilidad de elegir libremente lo que incide en consultorios colapsados, servicios de urgencia insuficientes, etc. El precio no es fijado por la intersección de oferta y demanda, sino es determinado por la burocracia lo que se presta para todo tipo de arbitrariedades, incongruencias, presiones, etc. De la sola lectura de los antecedentes nos determina que la Modernización del Sistema Público en Salud es prioritario en la Modernización del Estado . La Salud para la gran mayoría de los chilenos no está a la altura del desarrollo económico de Chile.
Un sistema moderno de salud debe dar prioridad a la prevención donde debe focalizar el gasto y es un aspecto sustantivo en toda política pública en salud. Los buenos índices de Chile en materia de tasa de mortalidad infantil y otros son el resultado de adecuada focalización del gasto como los programas materno-infantil y al desarrollo económico del país al contar con servicios de agua potable, alcantarillado casi toda la población. Campañas públicas contra el tabaquismo, sobrepeso, obesidad, beber problema, vida sedentaria , depresión, stress. El aspecto preventivo es lo más trascendente en una Política Pública de Salud. La modernización del aparato público con hospitales públicos autogestionados financiados mediante resultados y constituidos por Gerencias que reportan a Directorios representativos de la comunidad viva (Municipalidades, grupos de apoyo, etc.), el sistema de concesiones hospitalarios incluyendo infraestructura, equipamiento y gestión, el acceso sin restricciones al sistema de accidentes laborales y enfermedades profesionales, es un paso importante en mejorar el sistema de salud en Chile.
Hay un acuerdo unánime en determinar un plan básico de salud pero discrepancias en cuanto a su financiamiento. Uno recomiendan un Fondo Compensatorio de Riesgo (colectivo) cuya tasa (precio) es determinada por una “comisión de expertos” al igual que la incorporación de tecnología. En mi opinión esto es un grave retroceso de acuerdo a la realidad empírica mundial y a experiencias fracasadas en Chile como los fondos colectivos depositados en la Caja de EEPP y el Seguro Social donde los cotizantes recibieron la mitad de los fondos depositados por trabajadores y empleadores durante toda su vida laboral y que dio origen a sistema de previsión actual. El tema de la cotización obligatoria a un fondo colectivo es materia jurídica pero en mi opinión es expropiatoria e inconstitucional. La otra recomendación es continuar con la cuenta individual para que los usuarios puedan elegir libremente esta más de acuerdo a una economía moderna. La cuenta individual como un mecanismo de asignación de recursos y ahorro en salud es la piedra angular de una real Reforma del Sistema de Salud en Chile, donde los usuarios puedan elegir libremente y sea el mercado el que determine el precio de los servicios en salud.
Los Departamentos de Economía de la Salud y Centros de Estudio deben jugar un rol trascedente en las nuevas políticas públicas en salud donde hay mucha investigación a desarrollar (por ejemplo inversión en oferta versus subsidio a la demanda) y enormes oportunidades para economistas y administradores. “Abramos las Alamedas” a médicos y economistas encuentren el camino para que “el acceso igualitario a la salud” sea una realidad para todos los chilenos.
(Artículo publicado en Red ICU en enero de 2011)
miércoles, 20 de abril de 2011
lunes, 10 de enero de 2011
Informe Comisión Presidencial Reforma de la Salud
El pasado mes de diciembre la Comisión de Expertos en Salud entrego un conjunto de proposiciones a considerar en la Reforma del Sistema de Salud en Chile. Este es un tema muy sensible y que regularmente ha estado en las encuestas como prioritario por la ciudadanía y que afecta la salud, aspecto esencial de la vida humana, por lo que cualquier cambio o implementación de políticas públicas debe ser estudiado con mucha ponderación.
En general, el informe es un conjunto de presentaciones independientes, recomendaciones, recopilación de datos, antecedentes legales y experiencias prácticas. No es un cuerpo armónico con un criterio único a establecer como política pública de Estado en esta materia y que conjuga diversas visiones, a veces discrepantes, de lo que debe ser una política en salud. Indudablemente el sector salud, para la gran mayoría de la población, no está a la altura del desarrollo económico de Chile, situación que afecta fundamentalmente a los más pobres.
En la presentación el informe menciona que el sector salud es muy complejo e interrelacionado y que la situación epidemiológica y tendencias demográficas han cambiado dramáticamente en las últimas décadas por lo que urge dar un nuevo enfoque. Los aumentos de costos y la modernización del sector son aspectos a abordar urgentemente.
La comisión recomienda un cambio drástico en el sistema de licencias médicas transformándolos en un seguro de incapacidad laboral (SIL) que debería ser financiado por partes iguales por empleadores y trabajadores y que cubre indistintamente a trabajadores dependientes e independientes. En Chile en las dos últimas dos décadas ha venido creciendo significativamente la tasa de incapacidad laboral que no dice relación con el perfil epidemiológico entre otras causas por un deficitario sistema de control lo que ha posibilitado fraudes al existir “incentivos perversos”, vacíos en la legislación, falta de ética, etc. El Subsidio por Incapacidad Laboral ha crecido 2,5 veces entre 1997 al 2009 (Fuente : Super de Salud y Fonasa). La comisión recomienda un nuevo modelo de gestión que contribuya a la fe pública, que sea universal, mejorando la fiscalización, otorgando el beneficio en plazos más breves con financiamiento mixto (trabajadores/empleadores). La nueva institucionalidad propuesta incorpora el Seguro de Incapacidad Laboral (SIL) cuyas cotizaciones son captadas por las AFP y IPS en forma independiente y administradas en forma autónoma creando una Corporación sin fines de lucro quien tendrá por función la evaluación y pago de las licencias médicas, controlada por la Superintendencia de Salud, que regulara su funcionamiento, creando además una Comisión de Apelaciones de Licencias Médicas para ver los reclamos y una Comisión Técnica Nacional de Incapacidad Laboral que evaluará la incapacidad laboral del trabajador, ambas instituciones reguladas por la Superintendencia de Salud. Una opinión de minoría recomienda no una sino varias Corporaciones sin fines de lucro y el Presidente del Colegio Médico hace una defensa corporativa objetando que la licencia médica, como instrumento terapéutico, este subordinado a razones de índole económico. En mi opinión, es una buena forma de enfrentar este grave problema con una adecuada relación con el financiamiento, única forma concreta de resolver las irregularidades. En Chile, por idiosincracia, no se saca nada con reglamentar (“hecha la ley, creada la trampa”) sino está relacionado con un sistema de premio/castigo en lo económico. Sin embargo, en mi opinión si se explorara la cuenta individual en salud como elemento en la asignación de recursos y ahorro, el problema del abuso en las licencias médicas este se regula automáticamente.
El otro “gran tema” planteado por la Comisión es el Financiamiento donde hay dos posiciones discrepantes. La opinión de mayoría establece un Plan Universal de Seguridad Social en Salud ( universalidad ,solidaridad, libre movilidad, precio único ) creando un Fondo Compensatorio de Riesgo (colectivo) financiado con las cotizaciones de los usuarios más un aporte del Estado. La prima básica per cápita ( o sea el precio) es determinado por un panel de expertos con el objeto de financiar el Plan Universal de Seguridad Social . Este mismo panel de expertos debe asesorar al Estado para incorporar las nuevas tecnologías en base a criterios técnicos que incorporen el concepto costo-efectividad. Se crean las Entidades de Seguridad Social en Salud (ESSS) lo que hoy es Fonasa e Isapres, para captar la cotización obligatoria en Salud. Todo el sistema es regulado por la Superintendencia de Salud. La propuesta de minoría plantea que es posible establecer un seguro obligatorio de salud garantizando una misma cobertura para todos, indicando que el aporte fiscal (subsidio) debe seguir un criterio de aporte per-cápita versus presupuestos históricos. Plantea que el usuario (paciente) tenga la opción de elegir la libremente. La autoridad de Salud define el Plan de Seguro de Salud Obligatorio (PSSO) que se financia con el 6% obligatorio sobre las rentas de los trabajadores y que en el caso de las rentas más bajas que no se alcanza a cubrir con el 6% existe una cotización solidaria del Estado, permitiendo competencia y libertad de elección como lo garantiza la Constitución de la República. Permite la incorporación de otros seguros adicionales en salud. En mi opinión, la proposición de mayoría tiene falencias graves que van contra toda racionalidad de desarrollo económico. En primer lugar la obligatoriedad de la cotización a un fondo colectivo es un tema de abogados pero indudablemente es un impuesto al trabajo y en mi opinión es inconstitucional, situación que afecta fundamentalmente a los más pobres. Hay experiencia en Chile sobre estos Fondos Colectivos con la Caja de EEPP y el Servicio de Seguro Social que terminaron con fuertes pérdidas, causa de las bajas pensiones (pagaron el 50% de lo que efectivamente trabajadores y empleadores habían depositado en toda su vida imponible). Fondos Colectivos manejados por una autoridad política es algo muy discutible. Muy distinto a la solidaridad y un plan básico en salud, que algo de acuerdo unánime. No repitamos experiencias desastrosas y es cosa de ver lo que pasa con la Seguridad Social en Europa. Otro aspecto discutible es “la comisión de expertos determina la prima” (precio) . A esta altura del desarrollo económico todos sabemos que la salud es un servicio cuyo precio está determinado por la oferta y la demanda. Según el mismo informe de la Comisión, la población beneficiaria del Fonasa representa el 82% y las Isapres el 18%. La población “cautiva” por el Fonasa no tiene opción de elegir y mientras no se libere esto, las distorsiones van a continuar. Hay demasiada experiencia empírica como para insistir que el precio debe estar determinado por la burocracia sin producir graves distorsiones. La propuesta de minoría establece un Plan Nacional de Seguro Obligatorio de Salud para toda la población, garantizando una cobertura mínima. El aporte fiscal en salud debe seguir en modelo pe-cápita versus presupuesto histórico con el objeto que las personas de menores recursos reciban nominativamente este subsidio. Otro aspecto relevante de esta proposición es que los usuarios debieran tener la capacidad de elegir libremente tanto el prestador como la entidad que los asegure, como está garantizado en la Constitución de la República. La autoridad de Salud define un Plan de Seguro de Salud Obligatorio (PSSO) que se financia con la cotización obligatoria del 6% de la renta del trabajador más un subsidio solidario cuando la renta del trabajador no alcance para cubrir el precio, debiendo cotizar los trabajadores independientes y rentistas. En el caso de excedentes se crea una cuenta de ahorro en salud permitiendo la incorporación de otros miembros del grupo familiar y seguros adicionales en salud. En mi opinión, esta proposición se acerca más a lo que derechamente se debe hacer en salud: subsidio a la demanda , mediante la creación de una cuenta individual en salud como herramienta de asignación de recursos y ahorro. Porque un 6% y no un 5% o un 7% ¿Quién determina la tasa? Mientras no demos el paso de otorgar libertad de elegir a los usuarios (pacientes) el acceso a una salud igualitaria para todos los chilenos va a seguir distorsionada.
Un tercer tema planteado por la Comisión es la Modernización del Sistema Público de Salud, trascendente en la modernización del Estado. Según Fuentes del Ministerio de Salud, Isapres y Asociación de Clínicas el 70% de las camas son del Sector Público, un 15% privadas y el otro 15% de las FFAA y otros. La población beneficiaria del Fonasa representa el 82% y las Isapres el 18%. Un 55% de los usuarios Fonasa se atiende en el Sector Público y un 45% en Sector Privado mediante libre elección. El diseño del sector público carece de graves falencias orgánicas donde el presupuesto crece independiente de las prestaciones , no existiendo incentivo por productividad, no se efectúan evaluaciones previas para incorporar tecnología lo que incide en costo-efectividad, los hospitales públicos no tienen Gerentes a pesar de ser de un tamaño mayor que una empresa mediana, a pesar que la tecnología representa fácilmente el 40% de un proyecto hospitalario, los servicios de ingeniería están mal remunerados y no son considerados en los cuadros directivos, hay sub-utilización de recursos (se atiende en la mañana y fuertes inversiones quedan detenidas en la tarde), etc. Obviamente esta situación repercute el listas de espera, servicios sobre-demandados, falta de especialistas, consultorios colapsados, etc. La Comisión recomienda incentivos y financiamiento en la prevención y de diagnóstico precoz, en el caso de la atención primaria aconseja profundizar el modelo de salud familiar con el objeto de disminuir la alta morbilidad del sector, se establece la necesidad de un alto nivel de inversiones que va a tener un alto impacto presupuestario. El sector público ha invertido entre el 2003 y el 2007 el 60% de lo que ha invertido el sector privado a pesar que tiene el 70% de las camas totales. Esta brecha seguramente se ha incrementado en los últimos años. El sistema de concesiones es un mecanismo en suplir este déficit pero si se usa en el campo estrictamente inmobiliario sin mejorar la gestión resulta absolutamente insuficiente. Recomienda el desafío de certificarse como establecimientos públicos autogestionados con el objeto de mejorar la gestión clínica y financiera. La Comisión considera valioso el sistema de Concesiones siempre que incluyan toda la gestión en la modalidad tipo Concesiones Sanitarias. El Presidente del Colegio Médico observa que es partidario de las Concesiones que incluyan infraestructura y servicios logísticos. Finalmente la Comisión aconseja modificar sustancialmente el financiamiento asociado a la prestación de servicio o resultados versus el sistema actual que esta asociado al pago de factores de producción no asociado a resultados. El Presidente del Colegio Médico objeta cualquier cambio de Gestión Hospitalario, después de abrir un debate dentro del cuerpo médico. En mi opinión de la sola lectura de los antecedentes determina que el Sistema Público de Salud requiere una re-ingeniería mayor en su financiamiento, organización y objetivos de la red asistencial. El foco debe estar puesto en la prevención focalizando el gasto a los problemas epidiemológicos mayores (tabaquismo, sedentarismo, alcoholismo, obesidad), al desarrollo de los hospitales autogestionados con financiamiento en base a resultados con cuerpos directivos Gerenciales que respondan a un Directorio constituido por la comunidad viva (sector público, municipalidades, cuerpos de apoyo, etc.), salud familiar, sistema de concesiones de infraestructura y gestión es un aporte trascendente a la modernización del sistema de salud en Chile para que las palabras “acceso a la salud igualitaria” lleguen a todos los chilenos en especial a los más pobres.
Otro aspecto sustantivo planteado por la Comisión de Salud es la Medicina Preventiva y Acciones de Salud Pública, aspecto que en mi opinión es lo más trascendente en un sistema moderno de salud pública, que carece de recursos e importancia en el sistema de salud actual. El objetivo de la prevención es evitar la ocurrencia de la enfermedad reduciendo la exposición a factores de riesgo y modificando conductas. Está reglamentado por el DFL 1 del año 2005 artículo 138 que establece “que el examen de medicina preventiva constituido por un plan periódico de monitoreo de la salud a lo largo del ciclo vital con el objeto de reducir la morbimortalidad o sufrimiento en aquellas enfermedades previsibles” . El programa materno infantil, Vida Sana orientado a los jóvenes, Chile Crece Contigo, Alimentación Saludable y Actividad Física y otros son algunos ejemplos. Hay una recomendación del Ministerio de Salud que define las metas y coberturas del EMP que es complementado con el GES de salud y que aborda aspectos como una autoevaluación hecha por una enfermera especializada, presión arterial, peso y altura, hemograma y perfil bioquímico, lípidos de sangre (colesterol), cáncer de próstata (antígeno prostático),cáncer de mama (mamografía),cáncer de cuello uterino (PAP), cáncer de vesícula biliar (ecotomografía abdominal). La Comisión recomienda Acciones y Campañas de Salud Pública como tabaquismo, sobrepeso y obesidad, beber problema, enfermedades de transmisión sexual, consumo de sustancias adictivas, vida sedentaria, transtornos psicosociales, depresión, conducta agresiva, stress, donación de órganos y asignar presupuestos específicos en base a campañas y objetivos específicos. En mi opinión, esto es lo más trascendente en salud y focalizar el gasto en la prevención es lo más importante en un sistema de salud pública moderno.
Hay un capítulo sobre Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales que dice relación con la ley de accidentes del trabajo. Las Mutuales (Asociación Chilena de Seguridad,Mutual de Seguridad de la Cámara Chilena de Seguridad y Instituto de Seguridad del Trabajo) atienden sobre 3,5 millones de trabajadores y en 42 años de trabajo la accidentabilidad ha bajado notoriamente. Estas instituciones atienden a grandes y medianas empresas cuyo promedio alcanza a 46 trabajadores. Es un sector oligopólico con cuantiosos recursos que son invertidos en infraestructura con redes en todo Chile. El sector público tiene un seguro estatal que atiende un millón de trabajadores en su red pública. Desde la creación de la ley 16744 el INP y ahora el ISL no han realizado ninguna campaña de prevención. La Comisión estima que el Estado podría dejar de otorgar este seguro de accidentes laborales dejando como única alternativa a los empleadores afiliarse a una Mutual, sin que esta pueda discriminar en la afiliación.
Finalmente hay unos anexos donde se destaca Aspectos de la Reforma de la Salud iniciada el 2005 y que quedaron pendientes de ejecución al quedar detenidas por la Gestión del Gobierno anterior. Se destacan los estudios efectuados entre 1998-2002 “ Reforma de la Seguridad Social en Salud “ y “ Peso de la Carga de la Salud en Chile”, describiendo normativa vigente y pendiente y aspectos insuficientemente abordados por la Reforma y pendientes de ejecutar. Es un compendio jurídico y administrativo ilustrativo de los problemas de la Salud en Chile. Otro anexo Hospital Carlos Van Buren : Unidad de Emergencia de Adultos y en especial y clarificador trabajo de la Dra. María Begoña Yarza del Servicio de Salud Sur, Perspectiva de un Gestor de la Red, que describe muy bien los problemas jurídicos y administrativos en la operación de los Hospitales Públicos en Chile.
En suma, el Informe de la Comisión Presidencial para la Reforma de la Salud es una buena instancia para consensuar acuerdos que se traduzcan en leyes y/o decretos administrativos que permitan avanzar en tener un Sistema de Salud de acuerdo al actual desarrollo económico de Chile y que las palabras “acceso igualitario a la salud” sea una realidad para todos los chilenos. A pesar que el informe es un conjunto de presentaciones independientes, recopilación de datos, visiones divergentes, experiencias empíricas y no es un todo armónico, permite visualizar lo que debe ser una Política de Estado en Salud. En mi opinión, lo más destacable es que se le da importancia a la prevención, con toda una política pública respectiva, aspecto sustantivo en una política de salud y donde se debe focalizar el gasto. Otro aspecto destacable es la modernización del aparato público con los hospitales públicos autogestionados financiados mediante resultados y constituidos con Gerencias que reportan a Directorios que reportan a la comunidad viva. También es destacable la coincidencia que el sistema de concesiones hospitalarias, incluyendo la gestión, sea algo planteado por la Comisión. El tema de Accidentes Laborales y Enfermedades Profesionales dando acceso a las empresas de menor tamaño es otro aspecto destacable. En relación al financiamiento, en mi opinión lo planteado por la mayoría de fijar una cotización obligatoria para un Fondo Compensatorio es grave y es un retroceso a la realidad empírica mundial y particularmente ya hay experiencia en Chile con los fondos colectivos depositados en la Caja de EEPP y Seguro Social que y terminaron quebrados y los afectados fueron los cotizantes (trabajadores y empleadores) que repercutió severamente en las pensiones donde recibieron menos de la mitad de lo efectivamente depositado. Los abogados tendrán que determinar si es expropiatoria y inconstitucional esta cotización. Otro aspecto grave a esta altura del desarrollo económico es fijar el precio “mediante una comisión de expertos” . Hay suficiente evidencia empírica que esto no funciona y se presta para arbitrariedades. El precio lo fija la oferta y demanda de los servicios de salud. De igual forma La proposición de minoría de mantener la cuenta individual fijando un plan básico en salud, esta más de acuerdo al desarrollo de una economía moderna y en mi opinión se debe ir derechamente a un subsidio a la demanda y que los usuarios tengan la capacidad de elegir libremente. En mi opinión esta es la piedra angular de la reforma donde dando “poder” a los usuarios necesariamente regula todo el sistema. La cuenta individual como una herramienta de ahorro y asignación de recursos en salud es un aspecto sustantivo a considerar. Finalmente, la tecnología representa alrededor del 40% de un proyecto en salud y es necesario dar la importancia y rol adecuado a la ingeniería especializada en la organización hospitalaria, tema no tratado en el informe de la Comisión. Temas que en mi opinión son importantes y que no fueron abordados por la Comisión es la tuición ética que en mi opinión debe estar regulado como Política de Estado a nivel de Gobierno con médicos y abogados especializados. La defensa del profesional médico frente a estos “ schow mediáticos” en la época en que vivimos permitiendo la contra demanda y defensa del Estado al profesional agredido. No podemos permitir que la honra profesional se deterioro en una de las profesiones de mayor trascendencia del ser humano (cuidemos nuestros médicos). La defensa de la individualidad profesional frente a las grandes corporaciones y el estatuto de los trabajadores de la salud que permita movilidad laboral es son aspectos que en mi opinión deben ser abordados.
Es difícil conjugar políticas de Salubridad Pública con Economía de la Salud, ámbito donde se desarrolla una adecuada discusión en las Políticas Públicas en Salud. La participación de la Universidad y los Centros de Estudio es el campo adecuado, donde debemos hacer un esfuerzo todos en dejar los dogmatismos, pasiones descontroladas, intereses corporativos con el objeto que los chilenos tengan acceso real a un sistema de salud igualitario.
Ing. Jaime Calderón Riveros
Santiago, enero 8, 2011
En general, el informe es un conjunto de presentaciones independientes, recomendaciones, recopilación de datos, antecedentes legales y experiencias prácticas. No es un cuerpo armónico con un criterio único a establecer como política pública de Estado en esta materia y que conjuga diversas visiones, a veces discrepantes, de lo que debe ser una política en salud. Indudablemente el sector salud, para la gran mayoría de la población, no está a la altura del desarrollo económico de Chile, situación que afecta fundamentalmente a los más pobres.
En la presentación el informe menciona que el sector salud es muy complejo e interrelacionado y que la situación epidemiológica y tendencias demográficas han cambiado dramáticamente en las últimas décadas por lo que urge dar un nuevo enfoque. Los aumentos de costos y la modernización del sector son aspectos a abordar urgentemente.
La comisión recomienda un cambio drástico en el sistema de licencias médicas transformándolos en un seguro de incapacidad laboral (SIL) que debería ser financiado por partes iguales por empleadores y trabajadores y que cubre indistintamente a trabajadores dependientes e independientes. En Chile en las dos últimas dos décadas ha venido creciendo significativamente la tasa de incapacidad laboral que no dice relación con el perfil epidemiológico entre otras causas por un deficitario sistema de control lo que ha posibilitado fraudes al existir “incentivos perversos”, vacíos en la legislación, falta de ética, etc. El Subsidio por Incapacidad Laboral ha crecido 2,5 veces entre 1997 al 2009 (Fuente : Super de Salud y Fonasa). La comisión recomienda un nuevo modelo de gestión que contribuya a la fe pública, que sea universal, mejorando la fiscalización, otorgando el beneficio en plazos más breves con financiamiento mixto (trabajadores/empleadores). La nueva institucionalidad propuesta incorpora el Seguro de Incapacidad Laboral (SIL) cuyas cotizaciones son captadas por las AFP y IPS en forma independiente y administradas en forma autónoma creando una Corporación sin fines de lucro quien tendrá por función la evaluación y pago de las licencias médicas, controlada por la Superintendencia de Salud, que regulara su funcionamiento, creando además una Comisión de Apelaciones de Licencias Médicas para ver los reclamos y una Comisión Técnica Nacional de Incapacidad Laboral que evaluará la incapacidad laboral del trabajador, ambas instituciones reguladas por la Superintendencia de Salud. Una opinión de minoría recomienda no una sino varias Corporaciones sin fines de lucro y el Presidente del Colegio Médico hace una defensa corporativa objetando que la licencia médica, como instrumento terapéutico, este subordinado a razones de índole económico. En mi opinión, es una buena forma de enfrentar este grave problema con una adecuada relación con el financiamiento, única forma concreta de resolver las irregularidades. En Chile, por idiosincracia, no se saca nada con reglamentar (“hecha la ley, creada la trampa”) sino está relacionado con un sistema de premio/castigo en lo económico. Sin embargo, en mi opinión si se explorara la cuenta individual en salud como elemento en la asignación de recursos y ahorro, el problema del abuso en las licencias médicas este se regula automáticamente.
El otro “gran tema” planteado por la Comisión es el Financiamiento donde hay dos posiciones discrepantes. La opinión de mayoría establece un Plan Universal de Seguridad Social en Salud ( universalidad ,solidaridad, libre movilidad, precio único ) creando un Fondo Compensatorio de Riesgo (colectivo) financiado con las cotizaciones de los usuarios más un aporte del Estado. La prima básica per cápita ( o sea el precio) es determinado por un panel de expertos con el objeto de financiar el Plan Universal de Seguridad Social . Este mismo panel de expertos debe asesorar al Estado para incorporar las nuevas tecnologías en base a criterios técnicos que incorporen el concepto costo-efectividad. Se crean las Entidades de Seguridad Social en Salud (ESSS) lo que hoy es Fonasa e Isapres, para captar la cotización obligatoria en Salud. Todo el sistema es regulado por la Superintendencia de Salud. La propuesta de minoría plantea que es posible establecer un seguro obligatorio de salud garantizando una misma cobertura para todos, indicando que el aporte fiscal (subsidio) debe seguir un criterio de aporte per-cápita versus presupuestos históricos. Plantea que el usuario (paciente) tenga la opción de elegir la libremente. La autoridad de Salud define el Plan de Seguro de Salud Obligatorio (PSSO) que se financia con el 6% obligatorio sobre las rentas de los trabajadores y que en el caso de las rentas más bajas que no se alcanza a cubrir con el 6% existe una cotización solidaria del Estado, permitiendo competencia y libertad de elección como lo garantiza la Constitución de la República. Permite la incorporación de otros seguros adicionales en salud. En mi opinión, la proposición de mayoría tiene falencias graves que van contra toda racionalidad de desarrollo económico. En primer lugar la obligatoriedad de la cotización a un fondo colectivo es un tema de abogados pero indudablemente es un impuesto al trabajo y en mi opinión es inconstitucional, situación que afecta fundamentalmente a los más pobres. Hay experiencia en Chile sobre estos Fondos Colectivos con la Caja de EEPP y el Servicio de Seguro Social que terminaron con fuertes pérdidas, causa de las bajas pensiones (pagaron el 50% de lo que efectivamente trabajadores y empleadores habían depositado en toda su vida imponible). Fondos Colectivos manejados por una autoridad política es algo muy discutible. Muy distinto a la solidaridad y un plan básico en salud, que algo de acuerdo unánime. No repitamos experiencias desastrosas y es cosa de ver lo que pasa con la Seguridad Social en Europa. Otro aspecto discutible es “la comisión de expertos determina la prima” (precio) . A esta altura del desarrollo económico todos sabemos que la salud es un servicio cuyo precio está determinado por la oferta y la demanda. Según el mismo informe de la Comisión, la población beneficiaria del Fonasa representa el 82% y las Isapres el 18%. La población “cautiva” por el Fonasa no tiene opción de elegir y mientras no se libere esto, las distorsiones van a continuar. Hay demasiada experiencia empírica como para insistir que el precio debe estar determinado por la burocracia sin producir graves distorsiones. La propuesta de minoría establece un Plan Nacional de Seguro Obligatorio de Salud para toda la población, garantizando una cobertura mínima. El aporte fiscal en salud debe seguir en modelo pe-cápita versus presupuesto histórico con el objeto que las personas de menores recursos reciban nominativamente este subsidio. Otro aspecto relevante de esta proposición es que los usuarios debieran tener la capacidad de elegir libremente tanto el prestador como la entidad que los asegure, como está garantizado en la Constitución de la República. La autoridad de Salud define un Plan de Seguro de Salud Obligatorio (PSSO) que se financia con la cotización obligatoria del 6% de la renta del trabajador más un subsidio solidario cuando la renta del trabajador no alcance para cubrir el precio, debiendo cotizar los trabajadores independientes y rentistas. En el caso de excedentes se crea una cuenta de ahorro en salud permitiendo la incorporación de otros miembros del grupo familiar y seguros adicionales en salud. En mi opinión, esta proposición se acerca más a lo que derechamente se debe hacer en salud: subsidio a la demanda , mediante la creación de una cuenta individual en salud como herramienta de asignación de recursos y ahorro. Porque un 6% y no un 5% o un 7% ¿Quién determina la tasa? Mientras no demos el paso de otorgar libertad de elegir a los usuarios (pacientes) el acceso a una salud igualitaria para todos los chilenos va a seguir distorsionada.
Un tercer tema planteado por la Comisión es la Modernización del Sistema Público de Salud, trascendente en la modernización del Estado. Según Fuentes del Ministerio de Salud, Isapres y Asociación de Clínicas el 70% de las camas son del Sector Público, un 15% privadas y el otro 15% de las FFAA y otros. La población beneficiaria del Fonasa representa el 82% y las Isapres el 18%. Un 55% de los usuarios Fonasa se atiende en el Sector Público y un 45% en Sector Privado mediante libre elección. El diseño del sector público carece de graves falencias orgánicas donde el presupuesto crece independiente de las prestaciones , no existiendo incentivo por productividad, no se efectúan evaluaciones previas para incorporar tecnología lo que incide en costo-efectividad, los hospitales públicos no tienen Gerentes a pesar de ser de un tamaño mayor que una empresa mediana, a pesar que la tecnología representa fácilmente el 40% de un proyecto hospitalario, los servicios de ingeniería están mal remunerados y no son considerados en los cuadros directivos, hay sub-utilización de recursos (se atiende en la mañana y fuertes inversiones quedan detenidas en la tarde), etc. Obviamente esta situación repercute el listas de espera, servicios sobre-demandados, falta de especialistas, consultorios colapsados, etc. La Comisión recomienda incentivos y financiamiento en la prevención y de diagnóstico precoz, en el caso de la atención primaria aconseja profundizar el modelo de salud familiar con el objeto de disminuir la alta morbilidad del sector, se establece la necesidad de un alto nivel de inversiones que va a tener un alto impacto presupuestario. El sector público ha invertido entre el 2003 y el 2007 el 60% de lo que ha invertido el sector privado a pesar que tiene el 70% de las camas totales. Esta brecha seguramente se ha incrementado en los últimos años. El sistema de concesiones es un mecanismo en suplir este déficit pero si se usa en el campo estrictamente inmobiliario sin mejorar la gestión resulta absolutamente insuficiente. Recomienda el desafío de certificarse como establecimientos públicos autogestionados con el objeto de mejorar la gestión clínica y financiera. La Comisión considera valioso el sistema de Concesiones siempre que incluyan toda la gestión en la modalidad tipo Concesiones Sanitarias. El Presidente del Colegio Médico observa que es partidario de las Concesiones que incluyan infraestructura y servicios logísticos. Finalmente la Comisión aconseja modificar sustancialmente el financiamiento asociado a la prestación de servicio o resultados versus el sistema actual que esta asociado al pago de factores de producción no asociado a resultados. El Presidente del Colegio Médico objeta cualquier cambio de Gestión Hospitalario, después de abrir un debate dentro del cuerpo médico. En mi opinión de la sola lectura de los antecedentes determina que el Sistema Público de Salud requiere una re-ingeniería mayor en su financiamiento, organización y objetivos de la red asistencial. El foco debe estar puesto en la prevención focalizando el gasto a los problemas epidiemológicos mayores (tabaquismo, sedentarismo, alcoholismo, obesidad), al desarrollo de los hospitales autogestionados con financiamiento en base a resultados con cuerpos directivos Gerenciales que respondan a un Directorio constituido por la comunidad viva (sector público, municipalidades, cuerpos de apoyo, etc.), salud familiar, sistema de concesiones de infraestructura y gestión es un aporte trascendente a la modernización del sistema de salud en Chile para que las palabras “acceso a la salud igualitaria” lleguen a todos los chilenos en especial a los más pobres.
Otro aspecto sustantivo planteado por la Comisión de Salud es la Medicina Preventiva y Acciones de Salud Pública, aspecto que en mi opinión es lo más trascendente en un sistema moderno de salud pública, que carece de recursos e importancia en el sistema de salud actual. El objetivo de la prevención es evitar la ocurrencia de la enfermedad reduciendo la exposición a factores de riesgo y modificando conductas. Está reglamentado por el DFL 1 del año 2005 artículo 138 que establece “que el examen de medicina preventiva constituido por un plan periódico de monitoreo de la salud a lo largo del ciclo vital con el objeto de reducir la morbimortalidad o sufrimiento en aquellas enfermedades previsibles” . El programa materno infantil, Vida Sana orientado a los jóvenes, Chile Crece Contigo, Alimentación Saludable y Actividad Física y otros son algunos ejemplos. Hay una recomendación del Ministerio de Salud que define las metas y coberturas del EMP que es complementado con el GES de salud y que aborda aspectos como una autoevaluación hecha por una enfermera especializada, presión arterial, peso y altura, hemograma y perfil bioquímico, lípidos de sangre (colesterol), cáncer de próstata (antígeno prostático),cáncer de mama (mamografía),cáncer de cuello uterino (PAP), cáncer de vesícula biliar (ecotomografía abdominal). La Comisión recomienda Acciones y Campañas de Salud Pública como tabaquismo, sobrepeso y obesidad, beber problema, enfermedades de transmisión sexual, consumo de sustancias adictivas, vida sedentaria, transtornos psicosociales, depresión, conducta agresiva, stress, donación de órganos y asignar presupuestos específicos en base a campañas y objetivos específicos. En mi opinión, esto es lo más trascendente en salud y focalizar el gasto en la prevención es lo más importante en un sistema de salud pública moderno.
Hay un capítulo sobre Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales que dice relación con la ley de accidentes del trabajo. Las Mutuales (Asociación Chilena de Seguridad,Mutual de Seguridad de la Cámara Chilena de Seguridad y Instituto de Seguridad del Trabajo) atienden sobre 3,5 millones de trabajadores y en 42 años de trabajo la accidentabilidad ha bajado notoriamente. Estas instituciones atienden a grandes y medianas empresas cuyo promedio alcanza a 46 trabajadores. Es un sector oligopólico con cuantiosos recursos que son invertidos en infraestructura con redes en todo Chile. El sector público tiene un seguro estatal que atiende un millón de trabajadores en su red pública. Desde la creación de la ley 16744 el INP y ahora el ISL no han realizado ninguna campaña de prevención. La Comisión estima que el Estado podría dejar de otorgar este seguro de accidentes laborales dejando como única alternativa a los empleadores afiliarse a una Mutual, sin que esta pueda discriminar en la afiliación.
Finalmente hay unos anexos donde se destaca Aspectos de la Reforma de la Salud iniciada el 2005 y que quedaron pendientes de ejecución al quedar detenidas por la Gestión del Gobierno anterior. Se destacan los estudios efectuados entre 1998-2002 “ Reforma de la Seguridad Social en Salud “ y “ Peso de la Carga de la Salud en Chile”, describiendo normativa vigente y pendiente y aspectos insuficientemente abordados por la Reforma y pendientes de ejecutar. Es un compendio jurídico y administrativo ilustrativo de los problemas de la Salud en Chile. Otro anexo Hospital Carlos Van Buren : Unidad de Emergencia de Adultos y en especial y clarificador trabajo de la Dra. María Begoña Yarza del Servicio de Salud Sur, Perspectiva de un Gestor de la Red, que describe muy bien los problemas jurídicos y administrativos en la operación de los Hospitales Públicos en Chile.
En suma, el Informe de la Comisión Presidencial para la Reforma de la Salud es una buena instancia para consensuar acuerdos que se traduzcan en leyes y/o decretos administrativos que permitan avanzar en tener un Sistema de Salud de acuerdo al actual desarrollo económico de Chile y que las palabras “acceso igualitario a la salud” sea una realidad para todos los chilenos. A pesar que el informe es un conjunto de presentaciones independientes, recopilación de datos, visiones divergentes, experiencias empíricas y no es un todo armónico, permite visualizar lo que debe ser una Política de Estado en Salud. En mi opinión, lo más destacable es que se le da importancia a la prevención, con toda una política pública respectiva, aspecto sustantivo en una política de salud y donde se debe focalizar el gasto. Otro aspecto destacable es la modernización del aparato público con los hospitales públicos autogestionados financiados mediante resultados y constituidos con Gerencias que reportan a Directorios que reportan a la comunidad viva. También es destacable la coincidencia que el sistema de concesiones hospitalarias, incluyendo la gestión, sea algo planteado por la Comisión. El tema de Accidentes Laborales y Enfermedades Profesionales dando acceso a las empresas de menor tamaño es otro aspecto destacable. En relación al financiamiento, en mi opinión lo planteado por la mayoría de fijar una cotización obligatoria para un Fondo Compensatorio es grave y es un retroceso a la realidad empírica mundial y particularmente ya hay experiencia en Chile con los fondos colectivos depositados en la Caja de EEPP y Seguro Social que y terminaron quebrados y los afectados fueron los cotizantes (trabajadores y empleadores) que repercutió severamente en las pensiones donde recibieron menos de la mitad de lo efectivamente depositado. Los abogados tendrán que determinar si es expropiatoria y inconstitucional esta cotización. Otro aspecto grave a esta altura del desarrollo económico es fijar el precio “mediante una comisión de expertos” . Hay suficiente evidencia empírica que esto no funciona y se presta para arbitrariedades. El precio lo fija la oferta y demanda de los servicios de salud. De igual forma La proposición de minoría de mantener la cuenta individual fijando un plan básico en salud, esta más de acuerdo al desarrollo de una economía moderna y en mi opinión se debe ir derechamente a un subsidio a la demanda y que los usuarios tengan la capacidad de elegir libremente. En mi opinión esta es la piedra angular de la reforma donde dando “poder” a los usuarios necesariamente regula todo el sistema. La cuenta individual como una herramienta de ahorro y asignación de recursos en salud es un aspecto sustantivo a considerar. Finalmente, la tecnología representa alrededor del 40% de un proyecto en salud y es necesario dar la importancia y rol adecuado a la ingeniería especializada en la organización hospitalaria, tema no tratado en el informe de la Comisión. Temas que en mi opinión son importantes y que no fueron abordados por la Comisión es la tuición ética que en mi opinión debe estar regulado como Política de Estado a nivel de Gobierno con médicos y abogados especializados. La defensa del profesional médico frente a estos “ schow mediáticos” en la época en que vivimos permitiendo la contra demanda y defensa del Estado al profesional agredido. No podemos permitir que la honra profesional se deterioro en una de las profesiones de mayor trascendencia del ser humano (cuidemos nuestros médicos). La defensa de la individualidad profesional frente a las grandes corporaciones y el estatuto de los trabajadores de la salud que permita movilidad laboral es son aspectos que en mi opinión deben ser abordados.
Es difícil conjugar políticas de Salubridad Pública con Economía de la Salud, ámbito donde se desarrolla una adecuada discusión en las Políticas Públicas en Salud. La participación de la Universidad y los Centros de Estudio es el campo adecuado, donde debemos hacer un esfuerzo todos en dejar los dogmatismos, pasiones descontroladas, intereses corporativos con el objeto que los chilenos tengan acceso real a un sistema de salud igualitario.
Ing. Jaime Calderón Riveros
Santiago, enero 8, 2011
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