Proposición para una reforma estructural del Sistema de Salud chileno

I. Introducción

El tema de la Salud corresponde a uno de los sectores con mayor número de proposiciones, enfoques diversos, criterios distintos, enormes presiones gremiales y políticas, y en general no se observa una política coherente, racional y coordinada en el Sector Salud que permita orientar a los actores económicos hacia objetivos de mediano y largo plazo. El sector salud es una “isla" en la modernización del país de los ochenta donde el gasto se ha duplicado con un inadecuado rendimiento, situación que en el mediano plazo va a ser un freno al desarrollo nacional y que afecta fundamentalmente a los sectores más pobres.

El sector salud es uno de los actores de la economía nacional de mayor complejidad técnica por dos aspectos: El personal que trabaja en el sector es de la más variada preparación y capacitación (enfermeras, tecnólogos, médicos, etc.) con enorme diversidad de horarios, turnos, motivaciones, etc. Los servicios prestados también son de enorme complejidad y variedad, oportunidad y urgencia del servicio. Dado lo especializado del sector, las instancias técnicas generalmente tienen enorme injerencia en la toma de decisiones no coordinándose adecuadamente con las políticas determinadas para el sector por la autoridad.

El otro gran problema del sector salud es lo sensible del servicio otorgado en razón de que la salud (que se define como el equilibrio biológico del ser humano) es uno de los aspectos sustantivos de la vida, por lo que su solución es trascendente para el desarrollo del hombre. Esta complejidad hace confundir los problemas de la salud del individuo (problemas médicos) con los problemas de economía de la salud.

Es sustantivo la investigación y proposición universitaria en función a la economía moderna en la solución eficiente y coherente de los problemas de la salud.


II. Objetivo

El objetivo del estudio para proponer una reforma estructural del sector salud se puede resumir en:

* Diagnóstico de la realidad del sector salud, los actores involucrados, el marco legal vigente. En suma una radiografía actualizada del sector.
* Formas de financiamiento del sector, seguros colectivos y privados, aporte fiscal y sus diversas formas de financiamiento.
* Análisis de la oferta de los servicios de salud y quien los otorga. Análisis de la demanda de estos servicios, quienes son los usuarios y sus características. Determinación del precio de los servicios prestados.
* Eficiencia del gasto en salud versus inversión efectuada. Rentabilidad nacional de los recursos invertidos. Focalización del gasto. Índices de rentabilidad sobre la inversión y nuevos índices capaces de medir la rentabilidad del sector.
* Filosofía histórica de la solución de los problemas de la salud en Chile, marco social de estos planteamientos, escuela filosófica fuente de estos criterios y su análisis.
* Una proposición concreta de obtener una mejor eficiencia en los recursos invertidos. Cuenta individual y ahorro. Cultura del ahorro en salud. Orientación del gasto a la demanda y subsidios. Cuantificación del subsidio de los recursos invertidos en salud canalizándolos a las personas.


III. Metodología

La metodología del programa de trabajo del estudio orientado a ofrecer una reforma estructural del sector de salud chileno, se efectúa en diversas etapas:

Etapa 1: Un acabado informe sobre el diagnóstico del sector salud en Chile y el marco jurídico en que este se desarrolla. En esta etapa se debe cuantificar.

*Oferta de los servicios de salud otorgado por el sector público y privado, actores participantes, qué se ofrece y cómo se ofrece (enfermedades catastróficas) Que sí y que no en salud y cómo se ofrece.
*Cuantificación de la demanda del sector salud identificando los usuarios del sistema, sus aportes y financiamiento.
*Como se determina el precio de los distintos servicios y como se incorporan y/o eliminan estos en el sector salud.
*Cuantificación del gasto fiscal en salud, hacia donde se orienta y como se canaliza este gasto.
*Marco jurídico del sector salud: ley que crea el SNSS, ley que crean las Instituciones de Salud Previsional, ley de las Mutualidad de Accidentes del Trabajo.

Los objetivos de esta etapa son:
*Cuantificar la oferta del sector salud
*Cuantificar las prestaciones otorgadas por el sector salud (servicios otorgados)
*Cuantificar las prestaciones de difícil acceso (enfermedades catastróficas) y/o prestaciones consideradas secundarias del sector (enfermedades psiquiátricas)
*Cuantificar los usuarios del sector y sus principales características económicas.
*Determinar el precio de los servicios y la forma en que este se determina, organismos que lo regulan.
*Estudio de la orientación específica del gasto fiscal, su focalización, tamaño del sector.
*Clarificar el marco jurídico en que se desarrolla el sector.

Etapa 2: Un análisis detallado del desarrollo histórico de la medicina de Chile, escuelas de influencia y orientación, marco histórico-social en que se desarrolló la medicina en Chile e influencias de las distintas filosofías existentes, Colegio médico y Sociedades Científicas y su filosofía de acción e historia. Medicina General versus Medicina especializada, comparación entre la segmentación del cuerpo humano (especialidades) y número de sociedades científicas. El objetivo de esta etapa es:

*Determinar la esencia filosófica de los profesionales de la salud y su formación en ciencias frente a los problemas de economía de la salud y el marco histórico en que esta filosofía se ha desarrollado.
*Cuantificar las especialidades anexas al cuerpo humano, su razón de ser, su formación histórica y comparación con las sociedades científicas existentes.
*Formación de los profesionales de la salud, sus estudios y currículo. Formación científica y formación lógica.
* Gasto social en salud en comparación con el marco histórico. Economía social de mercado en Salud.

Lo que se pretende responder es ¿esencia de la filosofía médica y fundamentos de su acción? ¿Desarrollo de las distintas escuelas filosóficas y económicas en los últimos decenios y su influencia en el sector salud? ¿Razonamiento lógico en los problemas de la salud? ¿División del cuerpo humano y especialidades médicas versus sociedades científicas? ¿La lógica en salud?

Etapa 3: Cuantificación matemática de un modelo de simulación en salud, proyecciones y conclusiones. Definido el marco del sector salud en Chile, identificada la oferta del sector y sus prestaciones, cuantificada la demanda y usuarios del sector y su financiamiento es necesario construir un modelo de simulación matemática cuyo objetivo es cuantificar los recursos existentes canalizándolos a la demanda, cuantificar los subsidios necesarios y proyecciones del modelo.

El objetivo central de esta etapa es cuantificar con cifras reales los recursos del gasto real en salud, el tamaño del estado, el gasto en la oferta de los servicios y su eficiencia. El modelo lo que debe responder es: ¿qué pasa si en la vez de canalizar las inversiones en salud (compra de ambulancias, construcción de hospitales, instalación de lavanderías, etc.) se canalizan estos recursos al subsidio de las personas? ¿Cómo funciona una cuenta individual? ¿Qué sucede si las instituciones de salud –sean públicas o privada- optan a papeles (certificados de depósito con tasa subsidiada por el estado) en función a eficiencia en su gestión? ¿Pueden funcionar las instituciones de Salud como empresas autónomas?.


Calendario

El objetivo del estudio es entregar una proposición de reforma estructural del sistema de salud chileno de nivel académico que plantee el problema de la salud en el ámbito universitario. En razón de que a marzo del año 2000 debe asumir en Chile un nuevo Gobierno, potencial demandante de los servicios, es recomendable establecer una proposición a junio de 1999 con el objeto de promover su discusión.

Etapa 1: Diciembre – Enero 1999 – con el objeto de entregar un informe diagnóstico de la realidad de la Salud en Chile y discutirlo con el equipo de trabajo.

Etapa 2: Diciembre – Enero 1999 – paralelamente a la etapa 1 se efectúa una investigación de la historia de la medicina en Chile para discutirlo en conjunto con el equipo de trabajo.

Etapa 3: Enero – Abril 1999 – cuyo objetivo es construir un modelo matemático en función a los parámetros financieros existentes.

Etapa 4: Mayo – Junio 1999 (discusión) – se discute, evalúa y entrega el informe final.


IV. Diseño de proposiciones.

Una reforma estructural del sistema de salud chileno cuyo objetivo básico es mejorar la atención del usuario (paciente) en los servicios otorgados por el sistema, debe establecer los parámetros básicos para el desarrollo armónico con la economía nacional.

*Establecer y diferenciar claramente la oferta de los servicios de salud ¿Quién otorga estos servicios? ¿El sector privado? ¿El sector público? ¿Un sistema mixto? ¿Es adecuada la intervención del estado en la oferta de los servicios de salud? ¿Es eficiente la orientación del gasto social en la oferta de estos servicios? ¿Cuáles son los servicios ofrecidos? ¿Cuáles son las enfermedades catastróficas, psiquiátricas y su efecto económico sobre el sistema? ¿Se justifica el monopolio de las Mutuales de Accidentes del Trabajo? ¿Pueden otros establecimientos “optar” a estos seguros?.

* Determinar la demanda del sistema vía cuenta individual cuyo objeto central es transformar a las personas en potenciales demandantes de los servicios de salud, aspecto sustantivo para mejorar la eficiencia del sector ¿cuantificar la demanda del sector con el objeto de proyectar la eficiencia en su gestión?.

* Cómo se establece el precio de los servicios prestados, ¿el mercado? ¿El Gobierno? ¿Es adecuada la intervención del Gobierno en la determinación del precio de los servicios? ¿El costo de las prestaciones médicas las determina el Gobierno mediante el estado de costos o las determina el mercado mediante la eficiente asignación de recursos con una adecuada gestión?

* Una cuantificación matemática del sistema con la actuación igualitaria de oferentes de los servicios, demandantes de los mismos y un Gobierno orientado a corregir distorsiones del mercado y subsidiar a los usuarios de menores recursos ¿es posible que los actores económicos de proveedores de recursos compitan en condiciones de mercado igualitarias? ¿Es posible que los usuarios sean demandantes igualitarios de recursos y “opten” por quien les resuelvan adecuadamente sus problemas?.

* En razón de lo especializado del sector, a la diversidad de profesionales involucrados y sus diversos grados de especialización y preparación, es necesario desarrollar un estatuto de los trabajadores de la Salud que permita un desarrollo profesional y fluidez de cambio en el sector en función a la especialización, experiencia ganada, cursos, etc.


IV. Financiamiento

* Confederación de la Producción y el Comercio
* Instituciones de Salud Previsional
* Banco Mundial
* Universidad


V. Equipo de trabajo.

* Un ingeniero comercial con especialización en el área salud.
*Un ingeniero comercial con especialización en el área de proyectos de salud.
* Un médico con especialización en economía de la salud.
* Un abogado con experiencia en economía de la salud.
* Un ingeniero matemático con experiencia en proyectos de salud.

Jaime Calderón