Salud ¿recursos o gestión?

Si Ud. entra por la puerta principal del Hospital Barros Luco de Santiago y sigue por sus pasillos va a encontrar en una sala un enorme cuadro del profesor Dr. Arturo Tello, referente de la medicina pública chilena. Encontramos en la salud pública miles de ejemplos de entrega a la medicina como el profesor Dr. Tello al igual que del personal de la salud. Hago esta referencia porque en general hay un enorme respeto a los médicos en Chile.

Pero no debemos confundir medicina, que es sanar o herramientas para sanar enfermedades con salud que es equilibrio orgánico o ausencia de enfermedades. Los problemas médicos son solucionados por diversos especialistas de la medicina y en los problemas de la salud intervienen o debieran intervenir un conjunto multidisciplinario de especialistas entre médicos, enfermeras, matronas, tecnólogos, profesionales de la salud, arquitectos, ingenieros, economistas. Aquí una primera reflexión porque mucho de los problemas de la salud (no de la medicina) son originados por voluntarismos, improvisación, parches para solucionar problemas puntuales con una visión muy parcial. Salud es un problema complejo.

Se solicita aumentar los recursos para mejorar las listas de espera, pero no se habla de la gestión y de la modernización del Estado. Si Ud. es médico y opera un paciente con un cáncer ramificado ¿Qué hace? ¿lo sigue interviniendo? En salud hemos aumentado en forma anual considerablemente los recursos muy por sobre el promedio de los países de la OECD y, según informes de la Dirección de Presupuestos del Ministerio de Hacienda, el PIB en salud prácticamente se duplicó del 1,6% al 3,5% entre 1990-2012 y se proyecta un 6,8% para el 2050. Según informes de la Subsecretaría de Salud, tenemos más de ochenta y cinco mil garantías Ges no cumplida por el Estado. Organismos independientes como el Observatorio Fiscal menciona que con solo mejorar la gestión se pueden obtener ahorros del 10% en los presupuestos asignados y la Comisión de Productividad menciona que con solo aumentar el horario de los pabellones se puede aumentar la productividad un 47% lo que puede incidir en forma trascendente en las listas de espera ¿Aumentamos los recursos sin mejorar la gestión? ¿Seguimos operando al paciente con cáncer ramificado o vemos otras herramientas?

Entonces lo que primero debemos hacer es modernizar el sector público, muy resistida por los gremios de la salud, y un ejemplo fue el importante programa de concesiones hospitalarias, iniciada con una visión de Estado por el expresidente Ricardo Lagos Escobar y, que fue detenido por el gobierno siguiente, lo que causó un atraso y perjudicó a los usuarios del sistema público. La pandemia nos demostró que podemos trabajar en conjunto los sectores público y privado con un Ministerio de Salud rector de las políticas públicas en salud. Pero debemos modernizarlo con un ministro con visión de Estado macro asesorado por un consejo consultivo multidisciplinario, incorporar las herramientas de la tecnología y administración modernas con vicepresidencias ejecutivas, hospitales con directorios y gerencias, concesionar toda la red hospitalaria, un sistema nacional preventivo en salud que también se puede concesionar con el objeto de enfrentar los graves problemas de obesidad infantil, alcoholismo juvenil, salud mental entre otros,

Otro aspecto que debemos enfrentar y avanzar en un concepto de la seguridad social moderna donde el paciente debe estar al centro de toda política pública en salud. No importa el color del gato, sino que cace ratones, decía Deng Xiaoping , primer ministro chino para justificar el milagro económico, que saco a más de cien millones de chinos de la pobreza. Aquí tenemos un problema porque hay una vieja escuela de salubridad pública que tiene el concepto que debe ser el Estado por intermedio de sus seguros públicos el que debe captar los pacientes en un concepto de seguro único para que tengan acceso igualitario y oportuno a los seguros de salud. Me pregunto ¿es esta una forma eficiente de asignación de recursos? Los números son claros, con solo el 20% de las camas hospitalarias el sector privado atiende el 50% de todos los pacientes y la mitad de las consultas Fonasa en el sistema de libre elección ¿es viable eliminar el sistema privado en salud? ¿mejora la atención a los pacientes el sistema único? Aquí hay un concepto muy ideologizado de asamblea universitaria “salud igualitaria para todos”, concepto que todos compartimos, pero hay otras herramientas con que se puede conseguir un mejor objetivo. Un sistema mixto con participación público y privada con financiamiento directo de los pacientes y subsidios del Estado en una tabla de compensación de riesgo para que sea el paciente el que tenga la capacidad de elegir libremente el prestador “de por sí” mejora la gestión.

Finalmente, no puedo dejar de mencionar la inconstitucional Sentencia de la Tercera Sala de la Corte Suprema, porque nuestro Código Civil establece que los fallos afectan solo a los incumbentes y no son de carácter general como lo interpretó el ejecutivo, situación planteada oportunamente por el Observatorio Judicial. Este es un problema de larga data desde los años 2000 en que varios ministros de la Corte hicieron ver la conflictividad del sistema de reajustabilidad privado que nunca fue corregido por el ejecutivo ni legislativo y dio origen la Resolución del Tribunal Constitucional del año 2010 que judicializó el sistema y atocho de causas la Corte y traspasó el problema al ejecutivo, produciendo un grave problema en toda la salud en Chile.

Soy escéptico en que se vaya a avanzar mucho en la solución de los problemas de la salud por la oposición de los gremios a la modernización, el exceso de ideologismo, ausencia de una visión de Estado, falta de liderazgo político. Los problemas de la salud tienen un componente importante en la gestión. Es hora de que las asociaciones de enfermos en especial los pacientes con cáncer tengan un rol más activo.

Jaime Calderón Riveros

Ingeniero Comercial

Santiago, noviembre 15, 2024

Pd. Este artículo está inspirado en esos pacientes que pasan horas en la camilla de una ambulancia porque en el hospital no hay camas y reflejan la dramática situación de la salud pública. Uno de esos puede se tu madre y en estos tiempos de individualismo extremo hay que tener empatía con los problemas sociales.

Artículo publicado en El Mostrador el 20 de noviembre del 2024

https://www.elmostrador.cl/noticias/opinion/columnas/2024/11/20/salud-recursos-o-gestion/

Salud: un enfermo grave mal diagnosticado

Cuando un paciente va al médico por algún problema y no se le soluciona, recurre a otro médico, le piden exámenes hasta llegar al diagnóstico certero. El diagnóstico es lo más importante en los problemas médicos y con un mal diagnóstico difícilmente el paciente se va a sanar. En salud, que no es lo mismo que medicina, pasa lo mismo y si no tenemos un buen diagnóstico no vamos a solucionar el problema de la salud.

Debemos definir que medicina y salud son conceptos diversos. Medicina se refiere a sanar, herramientas para solucionar los problemas médicos de un paciente. Salud se refiere a equilibrio orgánico o ausencia de enfermedades y es un problema multidisciplinario donde intervienen médicos, enfermeras, matronas, tecnólogos, profesionales de la salud, arquitectos, ingenieros, economistas. Cada uno con su particular enfoque y aporte. No debemos confundir salud con medicina.

Nuevamente hemos visto una activa participación del Colegio Médico solicitando más recursos para resolver el problema de las listas de espera. Según informes de la Dirección de Presupuestos (Dipres) el gasto público ha crecido un 9% anual en las últimas dos décadas y en términos del PIB en salud se duplicó entre 1990-2012 pasando del 1,6% al 3,5% y se proyecta que va a pasar al 6,8% el 2050. Diversos organismos técnicos que han hecho estudio sobre hospitales públicos como el Observatorio Fiscal mencionan que con solo mejorar la gestión se pueden obtener ahorros del 10% de los presupuestos. La comisión de productividad menciona que con solo aumentar los horarios de atención de los pabellones se puede aumentar la productividad un 47% lo que incide en mejorar las listas de espera y en un trabajo sobre prevención menciona un avance del 13% de las recomendaciones del año 2002 con un déficit de $ 1000 millones en infraestructura preventiva. Es habitual encontrar en los hospitales públicos equipamiento de alto costo sin instalar porque no presupuestaron los costos operacionales, del personal, insumos que vencen e incluso hospitales nuevos sin ocupar. Muchos de estos problemas se originan por voluntarismos, presiones indebidas, compromisos comerciales. Entonces debemos preguntarnos ¿solucionamos los problemas de salud aumentando los recursos sin mejorar la gestión?

El sector público en salud necesita cirugía mayor con una severa modernización de acuerdo con las herramientas de la administración y economía moderna, incorporando la tecnología con el objeto de mejorar su gestión. En mi opinión debemos tener un Ministerio de Salud rector de políticas públicas en salud con una autoridad con una visión macro asesorado por un consejo multidisciplinario, una estructura orgánica con un ministerio con vicepresidencias ejecutivas, hospitales con gerencias y directorios como unidades económicas que capten recursos de la beneficencia y del sector privado, modernizar un Fonasa como un seguro público orientado al paciente, un sistema de licencias médicas electrónico independiente, una ficha única universal en un proyecto informático, concesionar la red hospitalaria, sistema nacional preventivo en salud incorporando las mutuales y centros de salud familiar (Cesfam). Estas son herramientas básicas para mejorar la gestión en salud. Sin avanzar en modernizar el sector público, muy resistido por los gremios de la salud, es muy difícil avanzar en solucionar las listas de espera.

En los principios de la seguridad social moderna debemos definir que la salud es un derecho inalienable de los pacientes como lo determinan los acuerdos de derechos humanos suscrito por Chile con las Naciones Unidad donde no deben existir exclusiones de ningún tipo, de salud por enfermedades preexistentes, de raza, situación económica o social. Todos debe tener un acceso igualitario y oportuno a los servicios de salud y el Estado debe garantizar este derecho.

Aquí nos encontramos con problemas en salud que debemos resolver. Un sistema de seguro único o un sistema mixto con participación público y privada.

Un sistema único donde todos los pacientes concurren a un sistema universal en salud y es el Estado es el que determina la forma de atenderse por intermedio de diversos seguros de Fonasa y, que es lo que plantea el programa del actual gobierno, dejando los seguros privados como de “segundo piso”, que tienen el inconveniente que en la práctica no operan sobre los 70 años por los altos deducibles.

La otra alternativa es un sistema mixto donde son los pacientes financian y los que eligen libremente el médico, clínica o prestador de los servicios de salud, quienes deben ser el eje central de las políticas públicas en salud, el paciente.

Esta es una decisión política trascendente para establecer un sistema de salud. En un sistema mixto se concurre con un financiamiento de los usuarios más subsidios del Estado y seguros complementarios, estableciendo una tabla de compensación de riesgo con financiamiento estatal. Lo trascendente es que sea el paciente el que tenga la capacidad de elegir libremente el prestador. Es la evolución de la salud a nivel mundial, como el sistema inglés, por ejemplo, en que hay seguros privados complementarios a los seguros del Estado.

Debemos preguntarnos si es opción seguir aumentando el gasto en salud dado que el Estado tiene ochenta y cinco mil garantías Ges no cumplidas y un sistema de licencias médicas con continuos fraudes. ¿Quién garantiza que los seguros ofrecidos se va a cumplir su financiamiento? Desgraciadamente hay un discurso de asamblea estudiantil de “seguro igualitario para todos” lo que es obvio donde todos estamos de acuerdo, pero ¿de qué forma?

Finalmente, no puedo dejar de destacar el grave e inconstitucional fallo de la Tercera Sala de la Corte Suprema, donde el ejecutivo lo interpretó en carácter general siendo que afecta solo a los incumbentes, como lo determina nuestro Código Civil. Este es un problema grave de larga data donde en los 2000 nunca se corrigió ni por el ejecutivo ni por el legislativo el índice de reajustabilidad del sistema privado, que era conflictivo como lo hicieron ver oportunamente varios ministros de la Corte y, es la causa de la Resolución del Tribunal Constitucional del año 2010, que judicializó y produjo el colapso de todo el sistema de salud.

En mi opinión, hay una seria evaluación errada en el diagnóstico de los problemas de la salud que son la causa de la grave crisis actual. Mientras no se modernice el sector público y se incorporen las herramientas tecnológicas y de administración modernas, los problemas en el sector van a seguir iguales, que tienen mucho de gestión. En los conceptos de la seguridad social moderna, en que todos los pacientes deben tener un acceso igualitario y oportuno a los servicios de salud, es este quien debe tener la capacidad de elegir libremente el prestador. Soy escéptico porque veo exceso de ideologismo, improvisación y voluntarismos y una confusión de medicina con salud, que es una muy mala receta que afecta a millones de pacientes. Hagamos un esfuerzo y como decía el filósofo Jorge Millas “sentémonos a conversar como si no sé nada para poder entender al otro y así producir verdad”. Los millones de pacientes en listas de espera en especial los pacientes con cáncer, así lo claman.

Jaime Calderón Riveros

Santiago, noviembre 15, 2024


Pd. Este artículo está inspirado en esa mujer humilde que se levantó a las 5AM para tomar el bus a las 6AM a su hospital y eran las 11AM y no la atendían por un simple cambio de anteojos. El médico no llegó y pedí a secretaría que la atendieran. Este individualismo extremo nos hace perder la empatía con los problemas graves que hay en salud.