martes, 6 de octubre de 2020

Prevención y Modernización en Salud

Esta pandemia que afecta a la humanidad da inicio a una nueva era que es muy equivalente a la época de la post-guerra donde nacieron instituciones y planes de recuperación trascendentes en el desarrollo de la economía mundial por décadas. Con posterioridad a la actual crisis sanitaria y económica, que ha desnudado nuestras falencias cómo país, nace un nuevo mundo lleno de oportunidades y esperanzas ¿seremos capaces en salud de consensuar  un nuevo sistema, en función a los parámetros de la seguridad social, que de acceso igualitario y oportuno a una buena salud a todos los chilenos?

Tener un buen sistema de salud no depende de una elaborada redacción en un Tratado, Constitución o Programa de Gobierno, es cosa de revisar las Constituciones de los países de América Latina, llenas de derechos que difícilmente llegan a los usuarios o pacientes, incluido Chile cómo lo demuestran las listas de espera, el abandono  de la salud mental, nuestro débil sistema público preventivo, la inequidad en un acceso igualitario entre otros.  Depende fundamentalmente de ser capaces de construir un sistema sanitario orgánico con una autoridad  central que fije las políticas del sector fijando ciertos parámetros esenciales y  teniendo a la “persona”  (que se nos olvida mucho) como eje de toda política de salud.  La Declaración Universal de Derechos Humanos de las Naciones Unidas determina que las salud es un derecho “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida que le asegure, así como a su familia, salud y bienestar, incluyendo asistencia médica y derechos a seguros en caso de enfermedad, viudez y vejez”.

Se dice que la milenaria cultura china paga a sus médicos cuando las personas están sanas y no enfermas, a actuar “antes que se produzca la enfermedad”  y esto obedece a una cultura filosófica orientada a estudiar el equilibrio del individuo entre su condición espiritual, mental, física y del medio ambiente que prioriza fundamentalmente  la prevención y de ahí su gran aporte a la medicina de occidente.  Salud es “equilibrio orgánico” y no es enfermedad y es definida por la Organización Mundial de la Salud  cómo “el estado en que un ser u organismo vivo no tiene ninguna lesión ni padece ninguna enfermedad y ejerce con normalidad sus funciones”.

Hay consenso en que debemos tener una Autoridad Sanitaria Central, Ministerio de Salud, que dirija las políticas de la salubridad de Chile, del que dependen los Servicios de Salud Públicos y su Red Hospitalaria, los Hospitales y Clínicas Privadas, los Hospitales y Clínicas de las Mutuales de Accidentes del Trabajo y los Hospitales y Clínicas de las FFAA. Esto constituye lo que se denomina la Red Hospitalaria de Chile. La Modernización del Sector Público de acuerdo a los tiempos actuales, es tarea postergada por años, donde debemos avanzar en tener un Ministerio de Salud con Vicepresidencias Ejecutivas, Hospitales con Directorios y Gerencias con políticas de gestión e incorporando a la “comunidad viva” (Fundaciones, Empresas) que permite acceder a un enorme potencial de financiamiento, mejorar el sistema de compras públicas donde hay un enorme sobre gasto, es sustantivo para avanzar en salud. La verdad empírica es clara a modo de ejemplo  mencionamos un estudio del Observatorio Fiscal sobre eficiencia del gasto hospitalario que se hizo en 56 hospitales que concluye que se pueden producir ahorros entre el 4,5% al 11,6% del presupuesto anual de esos hospitales solamente mejorando la gestión (entre U$ 90 a U$ 236 millones) o un estudio de la Comisión de Productividad sobre Gestión Hospitalaria ordenada por la ex Presidenta  Michael Bachelet Jeria y entregada al Presidente Sebastian Piñera Echeñique que concluye que con solo U$ 100 millones extras se pueden efectuar 126 mil cirugías más sólo con optimizar el uso de pabellones. El gasto en salud  entre el 2012 al 2019 creció en Chile un 8,1% real promedio, muy por sobre los países de la OCDE y sin embargo los problemas siguen igual como lo demuestran los 45 mil pacientes en listas de espera, que afecta a los más desposeídos o el alto endeudamiento hospitalario, situación que se agrava con la actual pandemia.   

Debemos modificar nuestro enfoque de la salud pública desde una orientación de lo curativo a lo preventivo, donde debe estar el foco del gasto en salud creando un “Sistema Nacional Preventivo en Salud” con un Consejo a primer nivel que fije las políticas públicas preventivas con objetivos quinquenales, decenales, que trascienda los Gobiernos e integrando a las Mutuales de Accidentes del Trabajo y a la Red de Consultorios Municipales, otorgando financiamiento directo del Gobierno Central. Aquí está la “madre” de la gran batalla contra las enfermedades en Chile. En los años 50 se detectó asertivamente los problemas de la salubridad pública de la época por el Dr. Fernando Monckeberg Barros (creador del Inta) fijando políticas públicas focalizadas logrando bajar las tasas de mortalidad infantil del 82,2 por mil el año 70 al 7,8 por mil en la actualidad y la desnutrición infantil del 15,5% el año 75 al 5,3% el año 93 que en la actualidad es prácticamente inexistente pasando a otro problema de salubridad pública que es la obesidad que ha crecido un 300% los últimos 30 años  donde creció del 7,5% el año 1987, al 14,4% el 96, al 19,4% el año 2006 llegando al 24,4% el año 2019 según estudios de la Junta Nacional de Escolar y Becas (Junaeb), que inciden los hábitos de la vida moderna de los chilenos producto del crecimiento económico, la comida chatarra, sedentarismo. Otro grave problema de salubridad  y principal factor de riesgo para la salud pública es el alcoholismo, en especial en la juventud donde dos de cada tres escolares reporta consumo excesivo de alcohol según estudios del Servicio Nacional del Consumo de Drogas y Alcohol (Senda) y a nivel mundial el 25% de las defunciones entre 20 a 39 años se debe a episodios de alcohol según estudios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que incide en episodios de violencia que hemos visto en Chile en los últimos años . A estos problemas de salubridad pública se deben sumar el práctico abandono de la salud mental de la agenda pública, el sedentarismos consecuencia de la vida moderna ¿Cómo podemos enfrentar estos graves problemas de la salubridad pública? Con una adecuada y perseverante política preventiva con objetivos de largo plazo que trascienda los Gobiernos de turno y fortalecer la educación sanitaria. Me pregunto ¿es una herramienta del Estado que el Servicio Militar Social, los fines de semana, sea una herramienta de educación y en especial de educación sanitaria y creación de hábitos deportivos que además sea un encuentro de cohesión social? (Israel es un ejemplo). Médicos de Familia, orientación del gasto a la salud primaria usando la tecnología como diagnóstico por imágenes, ecotomografías, endoscopías entre otras como herramientas de detección precoz de enfermedades. Programas focalizados cómo Elige Vivir Sano, el aumento de parques y espacios libres, mejor y más amigables ciudades, Programas de Salud Mental, Sonrisa Mujer entre otras. En suma, la salubridad pública de Chile debe estar orientada a la prevención como política central de salud.  .

Se nos olvida que el eje de toda política pública en salud debe ser la persona o individuo cuando está sano o paciente cuando está enfermo. Este debe tener la libertad de “elegir libremente el prestador” donde en Chile hay un grave problema de diseño que se traduce en que el 80% de los pacientes están “cautivos” por el Estado obligados a atenderse en hospitales públicos  carentes de recursos y especialistas y los pacientes privados tienen múltiples planes y prestadores donde se produce una enorme inequidad en el acceso a una salud igualitaria ¿Por qué no asignamos los recursos favoreciendo directamente a los más desposeídos? Es sustantivo definir  que los pacientes puedan migrar sin carencias o barreras de entrada (pre-existencia, edad, etc.) entre seguros públicos (Fonasa) y privados (Isapres) para lo cual se debe implementar la ficha única universal fijando el Estado las políticas y financiamiento a este respecto. El mundo camina hacia sistemas mixtos público/privados y es un grave error fijar un seguro único, que en la práctica es nivelar hacia abajo.

La tecnología va a jugar un rol sustantivo en las políticas públicas de salud de los próximos 30 años donde van a cambiar las formas de diagnosticar y tratar enfermedades. La robótica e inteligencia artificial va a permitir tener la experiencia no de uno sin cirujano sino de miles de cirujanos mejorando el diagnóstico. El avance del diagnóstico por imágenes mejora notablemente la detección precoz de enfermedades, la nanotecnología permite suministraren forma más eficiente los fármacos, el láser de uso médico cada vez más rápido y preciso es una herramienta sustantiva en el arsenal quirúrgico moderno. En suma, la tecnología va a jugar un rol trascendente en la medicina del futuro que va a cambiar los paradigmas en tratar enfermedades.

El plan garantizado en salud que hoy atiende 86 patologías es un buen sistema de apoyo a la salud curativa que ayuda al paciente en el costo en el tratamiento de enfermedades. El seguro universal catastrófico debe ser un seguro  obligatorio orientado a financiar procedimientos y enfermedades de alto costo. La inversión público/privada en Concesiones hospitalarias es un gran avance que libera recursos públicos en forma más eficiente.  Un Estatuto de los Trabajadores de la Salud con incentivos especiales y que los proteja de agresiones deben ser ejes de una política pública en salud.

En suma, seguir incrementando el gasto en salud sin una reforma estructural del sistema es seguir profundizando el diagnóstico de los últimos 40 años con pobres resultados, cómo lo demuestran los números, con un desigual acceso a la salud determinado  según la capacidad económica, que perjudica a los más pobres. A pesar que soy pesimista porque sigo escuchando el mismo discurso de siempre y hay enormes intereses corporativos y mucho dogmatismo y voluntarismo en salud y siempre en la vida hay una esperanza, en mi opinión propongo definir una  Política de Estado en Salud cuyo eje central esté orientada a la prevención,  con un Estado presente rector de las políticas públicas  por intermedio de un Ministerio de Salud Modernizado, un Sistema Nacional Preventivo en Salud donde se debe canalizar el gasto con una Red Preventiva  (CRS Públicos, Red Municipal, Mutuales), otorgar libertad de elección del paciente para que este pueda elegir libremente el prestador, un Plan Garantizado en Salud financiado por el Gobierno Central, Seguros Públicos y Privados que compitan y que permitan al paciente elegir libremente el prestador y poder migrar entre un seguro y otro para lo que se requiere implementar la ficha única universal, un Seguro Catastrófico Universal obligatorio que cubra enfermedades de alto costo, un acuerdo público-privado que incremente las inversiones en el sector en especial en la Red de Prevención, el uso de la tecnología en especial en detectar precozmente enfermedades  y un Estatuto de los Trabajadores de la Salud son, en mi opinión,  ejes centrales de una Política de Estado en Salud que se traduzca en un efectivo y oportuno acceso igualitario a la salud. Que Dios  ilumine a Chile y esta pandemia nos permita avanzar en un diagnóstico veraz de los problemas de salud.


Ing. Jaime Calderón Riveros

 Santiago, octubre, 2020