Salud ¿Hablemos en grande?

Hoy en alguna urgencia de un servicio de salud hay una señora en la camilla de una ambulancia que no la pueden trasladar porque no hay camas en el hospital. En otro hospital son las 5 AM y ya hay personas esperando un número para la atención de un especialista. Esa es la triste realidad de nuestro sistema público de salud. Esto pasa a pesar de que según informes de la Dipres el gasto en salud ha crecido en un 9% entre 1990 y 2012 duplicando el PIB del 1,6% al 3,5%, muy por sobre el promedio de países de la OCDE. Informes de la Subsecretaria de Redes Asistenciales del Minsal mencionan que hay más de dos millones de pacientes en listas de espera, más de sesenta mil patologías Ges no atendidas, más de trescientas mil cirugías dilatadas y lo más grave sobre doce mil pacientes con patologías de cáncer no atendidos. Uno de estos pacientes puede ser tu madre ¿no te conmueve?

Ni el ejecutivo ni el legislativo han estado a la altura del grave problema de la salud. El director de Fonasa y el Subsecretario de Salud han declarado que están en la política del monopolio estatal de los pacientes mediante un Fondo Único en Salud y dejar al sector privado como seguros de “segundo piso”. En la arista legal desde los 2000 nuestros jueces advertían que había serios problemas de conflictividad en nuestro sistema de salud privado, quienes no hicieron nada por la complejidad política. “No se ha abordado la reajustabilidad de los planes” (ministro Sergio Muñoz), “se necesitan cambios legislativos y revisión de las políticas vigentes (ministro Haroldo Brito). Esto terminó en la Resolución del Tribunal Constitucional de agosto del 2010 que abrió las puertas de la judicialización del sistema donde ingresaron más de 2,2 millones de causas a las Cortes de Apelaciones entre el 2013 y 2022 que fue el origen de la Resolución de la Tercera Sala de la Corte Suprema de noviembre del 2022. Es de destacar que el ejecutivo por intermedio de la superintendencia de salud demoró casi una década en dictar la resolución IF 343 determinando la tabla única de factores en diciembre del 2019 interpretando la resolución del Tribunal Constitucional del 2010. La legislación chilena de acuerdo con el artículo 3 del Código Civil establece que las sentencias judiciales tienen fuerza obligatoria “solo de las causas judiciales que se pronunciaren o de lo contrario es un grave atentado a la democracia”, como lo hizo ver el Observatorio Judicial y la ministro Angela Vivanco en una entrevista periodística. Llama la atención que ni el ejecutivo ni el legislativo preguntara por el número de incumbentes y el ejecutivo se pronunciara muy precipitadamente estableciendo un monto de devolución de U$ 1500 millones en una interpretación del fallo de la Corte. Es extraordinariamente grave para una democracia que los jueces traspasen problemas de políticas públicas al poder ejecutivo y que este interprete los fallos. Profesionales nombrados por la Comisión Salud del Senado mencionan una cifra de U$ 500 millones y asesores de la Presidencia, en un criterio netamente político, establecen la cifra en U$ 1000 millones.

Para resolver el problema de la salud pública y privada en Chile hay que pensar “en grande” o como decía el filósofo Jorge Millas de la Universidad de Chile, “sentémonos a conversar como si no sé nada para entender lo que el otro quiere decir”. Debemos tener generosidad y humildad para resolver este grave problema.

Hay que definir los problemas de la salud de los próximos decenios con sentido de Estado y es un trabajo multidisciplinario de médicos, enfermeras, tecnólogos, matronas, profesionales de la salud, ingenieros, arquitectos, economistas. Se necesita mucha ingeniería en salud.

El monopolio estatal solo produce un mal uso de los recursos en salud aumentando la burocracia, es fuente de corrupción y empobrece a la clase media. Destruir al sistema privado en Chile es un grave error de políticas públicas en salud. Hay una vieja escuela de salubridad pública que no avanza con la tecnología y no incorpora las herramientas modernas de la administración y la economía, que ha predominado en los últimos decenios con los resultados que conocemos. Los hospitales públicos, a pesar de ser organizaciones equivalentes a una empresa mediana o grande, no tienen gerentes. Voluntarismos, improvisaciones, dogmatismos, parches, presiones gremiales más allá de lo prudente se ve mucho en salud.

No se debe confundir salud con medicina. Salud es definido por la OMS como “equilibrio orgánico y es un completo bienestar físico, mental y social” y medicina es de acuerdo con la Academia de la Lengua Española “un conjunto de herramientas y técnicas aplicadas a la prevención y tratamiento de enfermedades humanas” o del latín “curar, medicar”. Los problemas de la salud afectan lo esencial del ser humano que es la vida y por eso es difícil avanzar.

Modernizar al sector en base a ciertos principios básicos es la tarea de hoy.

El paciente y no otro es el eje de toda política pública en salud como lo determina el juramento Hipocrático.

Un Estado moderno debe ser rector de las políticas públicas en salud como quedó demostrado en la pandemia. Un ministerio con vicepresidencias ejecutivas, hospitales con gerencias y directorios estableciendo políticas de productividad incorporando el financiamiento privado y la beneficencia es sustantivo. Mejorar el sistema de compras públicas del sector y digitalizar el sistema de licencias médicas es tarea pendiente.

Orientar el gasto a la prevención y salud primaria con subsidios directos a las personas en planes básicos obligatorios usando la tecnología actual como diagnóstico por imágenes, mamografías, colonoscopía, ecotomografía entre otros. Actuar antes que se produzca la enfermedad nos enseña la milenaria cultura china. La capacitación es sustantiva y se debe definir una política pública con las facultades de medicina y las sociedades científicas. ¿Es el servicio militar social una herramienta del Estado en la alfabetización sanitaria? ¿Cómo vamos a enfrentar los problemas de alcoholismo juvenil, obesidad, drogadicción y salud mental entre otros?

Definir que el sistema de salud chileno es mixto, con participación público y privado, estableciendo reglas claras que incentiven la inversión en el sector estableciendo índices de reajustabilidad reales. En este sistema el foco debe estar en el paciente al centro de toda política pública en salud para que tenga la capacidad de elegir libremente el prestador. Esta es la esencia de un buen sistema de salud. El Estado debe orientar los recursos a la demanda, otorgando subsidios directos en un plan único garantizado a las personas donde no deben existir preexistencias ni restricciones para que el paciente tenga acceso igualitario y oportuno a los servicios de salud.

Establecer un seguro catastrófico universal obligatorio que proteja a los pacientes de enfermedades de alto costo.

Un estatuto de los trabajadores de la salud que los proteja de las agresiones e incentive la carrera funcionaria

La ley corta presentada por el ejecutivo que está en trámite legislativo no resuelve los graves problemas de la salud. En mi opinión, debemos actuar con criterio de Estado y nombrar una comisión mixta presidida por un senador con liderazgo que actúe pensando que un buen sistema de salud debe tener al paciente al centro y un ejecutivo que actúe de acuerdo con los desafíos de los problemas de la salud de los próximos decenios, dejando los eslóganes y dogmatismos que tanto daño le hacen a las políticas públicas en salud, donde no hemos tenido la altura intelectual ni valentía en resolver este problema que afecta dramáticamente la salud de millones de chilenos y tiene al sector en una grave incertidumbre. Diseñar un plan quinquenal en salud que trascienda el Gobierno de turno. Que Dios ilumine a nuestras autoridades en resolver con humildad y generosidad este grave problema.

Jaime Calderón Riveros

Ingeniero Comercial

Santiago, febrero 21, 2024

Conversación con Enrique Evans: Salud

Salud


¿Qué es la salud?

Salud es equilibrio orgánico y es definido por la Organización Mundial de la Salud desde 1948 “la salud es un completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afección de enfermedades”

Salud y Medicina

Medicina es “la ciencia que tiene por objeto la conservación y restablecimiento de la salud” o como lo dice la Academia de la Lengua Española es “un conjunto de herramientas y técnicas aplicadas a la prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades humanas”. En Latín, curar, medicar.

Medicina y salud son conceptos distintos que tienden a confundirse.

Ingeniería del latín “ingenium” es crear avances tecnológicos que mejoren el bienestar de las personas y en la medicina actual tiene un importante rol.


¿Qué nos pasó en salud?

El crecimiento de Chile ha sido notable en los últimos decenios. El PIB se multiplicó por cinco en los últimos 30 años, la pobreza bajo del 68% al 8%, la matrícula universitaria se multiplicó por cinco, tenemos la más moderna red de autopistas de AL, cobertura casi del 100% del agua entre otros. A pesar de los notables avances económicos según informes de la Subsecretaría de Redes Asistenciales tenemos más de dos millones de pacientes en espera de la consulta de un especialista, más de sesenta mil pacientes Ges no atendidos, trescientas mil cirugías dilatadas y lo más grave, mas de doce mil pacientes con cáncer no atendidos. Esto a pesar de que el gasto en salud creció un 9% real el último decenio según datos de la Dipres que en términos del PIB se duplicó pasando del 1,6% al 3,5% entre 1990 y 2012. Entonces cabe preguntarnos ¿Qué nos pasó en salud?

Antecedentes legales

La resolución de la Tercera Sala de la Corte Suprema es un problema de larga data. Desde los dos mil se presentaron recursos judiciales y ministros de la Corte hicieron ver en varias oportunidades que la falta de reajustabilidad del sector salud era índice de conflictividad “No se ha abordado la reajustabilidad de los planes” (ministro Sergio Muñoz), “se necesitan cambios legislativos y revisión de las políticas vigentes” (ministro Haroldo Brito). En todo este período el sistema privado no hizo nada por legitimar el sistema ni abordó el problema de la prevención. Esto terminó con la sentencia del Tribunal Constitucional de agosto del 2010 que abrió la compuerta de la judicialización del sistema. El ejecutivo demoro casi una década en emitir la interpretación de la resolución del Tribunal emitiendo la resolución IF/343 determinando la tabla única de factores. Se juntaron más de 2,2 millones de causas entre el 2013 y 2022 en las Cortes de Apelaciones según datos del Ministerio de Justicia que es el origen que la Tercera Sala de la Corte Suprema determinara que la tabla única de factores se aplicara con efecto retroactivo desde la fecha de la Circular de la Superintendencia de Salud. Es particularmente grave para la democracia cuando un Poder del Estado interviene sobre otro y según informes del Observatorio Judicial “las resoluciones judiciales afectan solamente a los incumbentes”. Hasta hoy ni el Poder Ejecutivo ni el Poder Legislativo han preguntado cuantos son los incumbentes. Esta es una situación extraordinariamente grave y el Superintendente de Salud, en forma muy precipitada en mi opinión, determinó un cálculo de U$ 1500 millones.

Modernización del Estado

El problema de la salud es un problema que afecta lo esencial del ser humano que es la vida misma. Es un tema que se debe abordar con un criterio de Estado.

Este es un problema multidisciplinario que involucra a médicos, enfermeras, tecnólogos, matronas, profesionales de la salud, ingenieros, arquitectos, economistas. Los grandes problemas de la salud se originan por esa visión parcial donde los dogmatismos, voluntarismos, improvisaciones, egos, presiones de los gremios más allá de lo razonable afectan severamente al sector salud. En mi opinión ni el ejecutivo ni el legislativo han estado a la altura de este grave problema. Falta un Ricardo Lagos en el sector que piense con visión de futuro como lo hicieron en su oportunidad Allende y Cruz Coke.

Hay una gran oportunidad de crear un sistema de salud para los próximos decenios en base a ciertos principios básicos:

• Es el paciente y no otro el centro de toda política pública en salud como lo determina el juramento Hipocrático.
• Un Estado moderno de acuerdo con los tiempos actuales debe ser el rector de las políticas públicas en salud con vicepresidencias ejecutivas, hospitales con gerencias y directorios en base a productividad, licitar los servicios de aseo, lavandería, guardias de los hospitales públicos que son un ahorro de recursos y orientarlos al campo médico.
• Orientar el gasto a la prevención y salud primaria usando la tecnología actual como diagnóstico por imágenes, mamografías, colonoscopias, ecotomografías. Actuar antes que se produzca la enfermedad nos enseña la milenaria cultura china. Los planes preventivos deben entregar subsidios directos a las personas financiados por el Estado. Hay un grave problema de obesidad infantil, alcoholismo juvenil, salud mental que debe ser abordado con adecuadas políticas públicas ¿es el servicio militar social una herramienta del Estado para abordar esta grave crisis de salud pública? (como en Suiza o Israel)
• Implementar la ficha única universal es un gran desafío de la ingeniería en salud para implementar el hospital digital.
• Un sistema de salud mixto público-privado complementario estableciendo al paciente, centro de toda política pública, que tenga la facultar de elegir libremente el prestador. Esta es la esencia de un buen sistema de salud. Un sector privado con reglas claras, sistema de reajustabilidad, eliminar las preexistencias con participación de Estado.
• Modernizar el sistema de licencias médicas. Hay tecnología en solucionar este grave problema.
• Un financiamiento mixto con aportes individuales y subsidios del Estado en un plan garantizado básico en igualdad de acceso sin restricciones de preexistencias, económicas. El paciente al centro.
• Formación de los profesionales de la salud con un criterio de Estado. Capacitación en las nuevas tecnologías. Rol de las Sociedades Científicas.
• Un seguro universal catastrófico obligatorio.
• Un Estatuto de los trabajadores de la salud que los proteja de las agresiones e incentive la carrera funcionaria.

Jaime Calderón Riveros

Santiago, febrero 15, 2024

Salud y Estado de Derecho

Hoy vivimos una crisis terminal del actual modelo de previsión social en salud. No es responsabilidad de la actual administración sino de décadas de inacción del poder ejecutivo y de un discurso político que no ha considerado al paciente al centro de una política pública en salud. Es políticamente muy rentable dispararle al sistema privado en salud y un buen ejemplo es un diputado que emitía opiniones cuando todavía no se entregaba el informe de expertos. Hay una irresponsabilidad política. Opiniones simples a problemas complejos, signo de nuestros tiempos.

¿Por qué el ejecutivo demoro casi una década en fijar una tabla única de factores después de la Sentencia del Tribunal Constitucional de agosto del 2010? Varios ministros de la Corte habían advertido reiteradamente que no tener un índice de reajustabilidad en salud era motivo de conflicto que el legislador debería resolver ¿Se ajusta a derecho el fallo de la Tercera Sala de la Corte Suprema que interpreta leyes fijando criterios con efecto retroactivo, lo que contradice una sana interpretación de las leyes? El Observatorio Judicial hizo ver que la Resolución de la Corte afecta solo a los incumbentes como lo determina el artículo 3 del Código Civil, “las sentencias judiciales no tienen fuerza obligatoria sino de las causas judiciales que actualmente se pronunciaren o de lo contrario es un grave atentado a la democracia por la independencia de los Poderes del Estado”. Entonces cabe preguntarnos, ¿porque el Poder Ejecutivo ni el Poder Legislativo no hizo ver a la Corte que la Resolución de la Tercera Sala intervenía en políticas públicas? ¿Porque no se preguntó a la Corte cuantos y cuáles eran los incumbentes? Curioso que después de una entrevista en La Tercera en que reiteraba este concepto jurídico, la ministro Angela Vivanco fuera suspendida como vocera y no asistiera a la resolución cuando fue presentado el recurso aclaratorio por la Superintendencia de Salud. Es obvio que la Resolución de la Tercera Sala de la Corte Suprema no se debió a un criterio de administrar justicia sino a solucionar el grave problema administrativo de atochamiento por los 2,2 millones de causas presentadas en las Cortes de Apelaciones entre el 2013 y 2022. Esto es consecuencia de la falta de voluntad política y liderazgo en enfrentar el problema de modernizar el sistema salud por la conflictividad que esto significaba y presión de los gremios de la salud. Modernizar el sector público era inviable políticamente como lo demuestra el informe Caldera del exministro Carlos Massad que fue guardado en un cajón o la detención del programa de modernización del sector salud mediante concesiones hospitalarias iniciada por el expresidente Ricardo Lagos.

Falto liderazgo y visión de Estado en resolver el problema de la salud teniendo como eje al paciente, objeto de toda política pública en salud, olvidado por décadas. Los dogmatismos extremos no han permitido avanzar en salud y es indignante para un país que se dice camino al desarrollo con buenos índices macroeconómicos tenga más de quince mil pacientes con cáncer y más de sesenta mil garantías Ges no atendidas, más de trescientas mil cirugías dilatadas y más de dos millones de atenciones de especialistas no atendidas lo que es un grave atentado a los derechos humanos de los pacientes. Esto sucede a pesar de una fuerte inversión pública donde el gasto ha crecido un 9% anual entre 1990 y 2012 que en términos del PIB se ha duplicado pasando del 1,6% al 3,5% según informes de la Dipres. En mi opinión, es totalmente precipitada la actuación de la Superintendencia de Salud de mencionar un cálculo de U$ 1,5 millones que no considera la interpretación jurídica y entregarla como cifra oficial lo que no sorprende porque junto a director de Fonasa están por eliminar el sistema privado en salud. Posteriormente una comisión de expertos determinó una cifra de U$ 500 millones y el Gobierno entrega una cifra de U$ 1,0 millones que más parece una negociación política que técnica.

En mi opinión, los ejes a una solución del problema de salud que tenga al centro al paciente con el objeto de que este tenga un acceso oportuno e igualitario a la salud debe considerar. Primero, fijar que el centro de toda política pública en salud debe ser el paciente (la milenaria cultura china, muy pragmática, nos dice que no importa el color del gato, sino que coma ratones). Segundo un Estado directriz de las políticas públicas en salud con un ministerio moderno con vicepresidencias ejecutivas y hospitales con directorios y gerencias en base a productividad captando recursos de la empresa y beneficencia y concesionando los edificios, aseo, lavandería para tener mejor uso de recursos. Tercero, definir que el sistema de salud chileno es un sistema mixto con participación pública y privada fijando reglas claras y políticas de reajustabilidad en salud que considere el incremento del costo por la tecnología entre otros.Cuarto, orientar el gasto a la prevención y salud primaria para resolver el grave problema de la obesidad, alcoholismo, drogadicción, salud mental, salud odontológica usando la tecnología como diagnóstico por imágenes, mamografía, ecotomografía, colonoscopía, exámenes de laboratorio entre otros, estableciendo una fuerte capacitación médica. El Servicio Militar Social, como en Suiza e Israel, es una herramienta del Estado a considerar para enfrentar el grave problema de la drogadicción y delincuencia juvenil. Quinto, un seguro universal solidario y obligatorio que proteja al paciente de enfermedades de alto costo. Sexto, establecer incentivos a los trabajadores de la salud en base a productividad que mejore sus condiciones laborales y los proteja de agresiones.

Se necesitan liderazgos fuertes en salud y fijar políticas públicas de mediano y largo plazo que efectivamente otorguen un acceso igualitario y oportuno a la salud de los pacientes con un criterio de Estado.

Jaime Calderón Riveros

Ingeniero Comercial

Santiago, diciembre 6, 2023

Liderazgo en salud

La salud está en la UTI. En la casa del asesor Miguel Crispi se decidió el futuro de la salud en Chile que va a afectar a millones de chilenos. En un ideologismo extremo se privilegió el modelo de un monopolio estatal de los pacientes con un fondo único y seguros privados complementarios. El fondo único empobrece a la clase media y solo produce miseria, desigualdad y es un foco de corrupción, y no considera que el paciente es el centro de una política pública en salud. Un seguro universal sin exclusiones ni carencias de ningún tipo debe ser el foco en una política pública en salud. La Comisión de Salud del Senado hizo un buen acercamiento en consensuar posiciones nombrando comisiones técnicas que no fueron escuchadas por el ejecutivo. Las decisiones del Poder Judicial se extralimitaron en sus funciones interviniendo en políticas públicas del Poder Ejecutivo. La esencia de una democracia es la separación de poderes.

¿Por qué estamos en esta situación? ¿Qué nos pasó?

El problema de la salud en Chile es de larga data donde unos de los aspectos claves es la falta de liderazgo por décadas como es modernizar el sector público. Ejemplo es el Informe Caldera del ministro Carlos Massad que el gremio médico se opuso tenazmente o la detención del plan de concesiones hospitalarias iniciada por el presidente Lagos. Falto liderazgo en no haber resuelto el problema de la reajustabilidad de los seguros privados en el marco de una seguridad social moderna. Desde los 2000 se presentaron recursos judiciales y varios ministros de la Corte hicieron ver la conflictividad de no tener índices de reajustes “No se han abordado la reajustabilidad de los planes” (ministro Sergio Muñoz), “se necesita cambios legislativos y revisión de políticas vigentes” (ministro Hugo Dolmetch). El resultado fue la sentencia del Tribunal Constitucional de agosto del 2010 que dictaminó la inconstitucionalidad de la tabla de factores argumentando la discriminación por sexo y edad. Pasaron casi diez años para la Superintendencia de Salud emitiera circular IF/343, interpretando Resolución del Tribunal Constitucional, determinando una tabla única de factores. Desde mediados de los 2000 en que se presentaron los primeros recursos hasta la dictación de la circular han pasado nueve superintendentes de salud de varios Gobiernos.

Posteriormente la Tercera Sala de la Corte Suprema en noviembre del 2022 dictó sentencia estableciendo que la tabla única de factores se debía aplicar con efecto retroactivo, lo que jurídicamente es objetable, desde la fecha de la circular de la Superintendencia de Salud de diciembre del 2019. El Observatorio Judicial hizo ver que la Resolución de la Corte afecta solo a los incumbentes como lo determina el artículo 3 del Código Civil, “las sentencias judiciales no tienen fuerza obligatoria sino de las causas judiciales que actualmente se pronunciaren o de lo contrario es un grave atentado a la democracia por la independencia de los Poderes del Estado” Este es el mismo criterio de la ministra Angela Vivanco en una entrevista en La Tercera. Es curioso que cuando se presentó recurso de aclaración por la Superintendencia no estuviera en la Tercera Sala la sala y fuera alejada de la vocería de la Corte.

La sentencia de la Tercera Sala de la Corte Suprema se originó básicamente porque la Corte debía resolver el atochamiento por los 2,2 millones de causas presentadas en las Cortes de Apelaciones entre el 2013 y 2022 de las cuales un 65% era por alza de precios y 23% por aumento de la cobertura Ges.

El sistema de salud chileno público y privado vive tiempos dramáticos con un colapso inminente si el ejecutivo no actúa con un criterio de Estado en una solución consensuada. El sector privado atiende el 52% de las atenciones médicas, con solo el 20% de las camas efectúa 680 mil intervenciones que son el 47% del total nacional, el 90% de las diálisis en Chile. El endeudamiento del sistema de aseguramiento privado tiene pérdidas de $ 192,1 mil millones el 2021 y $ 141 mil millones el 2022 según informes de la Comisión nombrada por el Senado. La Subsecretaría de Redes Asistenciales menciona que hay sobre dos millones de consuntas de especialistas atrasadas, más de sesenta mil garantías Ges no cumplidas y lo más grave, más de quince mil pacientes con cáncer no atendidos. Esto a pesar de haber incrementado el gasto un 9% del período 1990-2012 que en términos del PIB significó duplicarlo, pasando del 1,6% al 3,5% según informe de la Dipres.

Se necesita liderazgo en salud para solucionar este grave problema que produce incertidumbre y el colapso del sistema de aseguramiento va a afectar a los pacientes, médicos que va a arrastrar a la quiebra de clínicas y centros privados produciendo un inédito problema de salubridad pública donde se debe actuar con criterio de Estado. Los ejes de una política pública en salud debe ser el paciente objeto de toda política en salud, un Ministerio de Salud moderno de acuerdo a los tiempos actuales con vicepresidencias ejecutivas y hospitales con directorios y gerencias que debe tener un rol de directriz de toda política pública en salud usando todos los mecanismos del Estado, focalizar el gasto a la prevención y salud primaria, medicina familiar, un sistema mixto con participación pública y privada, establecer un plan básico en salud financiado, un seguro universal catastrófico solidario que subsidie las enfermedades de alto costo, incorporar a los trabajadores de la salud estableciendo bonos por productividad entre otros. Falta liderazgo en salud que enfrente con criterio de Estado y generosidad los graves problemas que afectan principalmente a los más pobres.

Jaime Calderón Riveros

Ingeniero Comercial

Santiago, diciembre 1, 2023

Hacia un sistema mixto en salud

La Resolución de la Tercera Sala de la Corte Suprema de noviembre de 2022 que resolvió el uso de una tabla única de factores en el sistema privado determinó que el Gobierno presentara la denominada “ley corta” al Poder Legislativo para resolver su aplicación. Este es un grave problema de larga data que obedece esencialmente a los 2,3 millones de causas ingresadas a la Corte de Apelaciones desde el 2013 al 2022. Hubo una serie de advertencias de varios ministros de la Corte “Hasta el día de hoy ninguna regulación se ha preocupado del tema de la reajustabilidad de los planes de salud con lo cual la conflictividad se resuelve por los Tribunales” (ministro Sergio Muñoz, año 2015, entre otros). Es de destacar que desde que se iniciaron las causas hasta hoy han existido cinco Gobiernos, diez ministros de Salud, nueve Subsecretarios, ocho Superintendentes de Salud que no resolvieron el problema fundamentalmente por la complejidad política que nos recuerda lo que decía Barros Luco “cuando el problema es muy grande, mejor no hacer nada”. El Poder Ejecutivo demoró nueve años, desde la Sentencia del Tribunal Constitucional en agosto del 2010 hasta que la Superintendencia de Salud emitiera la circular IF343 en diciembre del 2019, unificando la tabla de factores. La aplicación de la tabla de factores obedece a los criterios de la compensación de riesgos establecido en la legislación que creo las Isapres y debió ser corregido oportunamente por el ejecutivo mediante algún mecanismo de reajustabilidad con compensación de riesgo.

El problema de la salud, que afecta gravemente al sector público y privado produce incertidumbre y detención de la inversión. Según informes de la Subsecretaria de Redes Asistenciales en el sector público existían a diciembre del 2022 más de dos millones de pacientes en listas de espera, sobre trescientas mil cirugías dilatadas, sesenta y un mil patologías Ges no cumplidas entre las cuales hay doce mil pacientes de cáncer que es un grave atentado a los derechos básicos de esos pacientes. Es de destacar que según informe de la Dipres el gasto público ha crecido un 9% real en las últimas dos décadas y se ha duplicado entre 1990 y 2012. La salud privada atiende más de once millones de personas, el 90% de los procedimientos de diálisis, el 30% de las camas críticas y las Isapres acumulan una deuda de $ 485 mil millones (30% prestadores individuales) y la deuda del sector público es de $ 343 mil millones según informes de la Asociación de Clínicas.

La complejidad del problema es que tiene aristas judiciales, legislativas y políticas. Si se considera la Resolución de la Corte sobre todos los contratos, como parece lo interpreta el Gobierno, se llega a una cifra de U$ 1400 millones que afecta a 1,2 millones de contratos según datos de la Superintendencia de Salud, que representa 3,2 veces el patrimonio de las Isapres. No obstante, el Observatorio Judicial al igual que el criterio de la ministra Vivanco en entrevista a La Tercera, hacen ver el artículo 3 del Código Civil determina “que las sentencias judiciales no tienen fuerza obligatoria sino de las causas en que actualmente se pronunciaren”. Por consiguiente, es el Poder Legislativo el que tiene que resolver la interpretación del fallo de la Corte. Es la oportunidad además de corregir el índice de reajustabilidad del sistema de salud privado.

Salud y medicina son dos aspectos distintos de la salud pública. Los problemas de la salud actual son diversos a lo de los años 50´s donde la tecnología cambia los paradigmas en tratar enfermedades y la modernización del Estado debe jugar un rol protagónico. El paciente, el gran olvidado en los últimos decenios, debe tener un rol determinante en las políticas públicas modernas en salud ¿Queremos un sistema con un plan garantizado para tener acceso igualitario y oportuno a los servicios de salud con capacidad que el paciente elija libremente el prestador sea este público o privado o un sistema de Fondo Único donde el Estado actúa como monopolio? Esta es una cuestión previa que debe resolver el Poder Legislativo donde el desarrollo de una economía moderno nos orienta hacia sistemas mixtos con participación público privado. Chile tiene capacidad profesional que, con un criterio de Estado y, superando los dogmatismos, improvisaciones, voluntarismos, tan habituales en salud, debemos avanzar entre médicos, enfermeras, tecnólogos, Ten´s, matronas, ingenieros, economistas a un sistema de salud universal de acceso igualitario, oportuno, sin discriminaciones.

Jaime Calderón Riveros

Ingeniero Comercial

Santiago, agosto 3, 2023

Hacia una salud igualitaria

I. Antecedentes Legales

1) El Tribunal Constitucional emitió sentencia el 6 de agosto del 2010 que dictaminó en fallo dividido, la inconstitucionalidad de aplicar la tabla de factores argumentando la discriminación por sexo y edad establecido en artículo 38 ter de la ley 18933 de las Isapres.
Esta resolución obedeció juicios presentados desde el año 2007 y está en el marco jurídico del Tribunal de revisar la constitucionalidad de las leyes.

2) El 11 de diciembre del 2019 la superintendencia de Salud emitió la Circular 343 interpretando la Resolución del Tribunal Constitucional del 2010, determinando una tabla única de factores.

3) El 30 de noviembre del año 2022 la Tercera Sala de la Corte Suprema dictaminó que la tabla única de factores se debía aplicar desde la fecha de la Circular de la Superintendencia de Salud de diciembre del 2019.

4) En entrevista del 4 de junio del 2023 en La Tercera la ministro de la Tercera Sala de la Corte Suprema mencionó que la Resolución de la Corte se aplica solo a los incumbentes que presentaron recurso de protección como le determina el artículo 3 del Código Civil “las sentencias judiciales no tienen fuerza obligatoria sino respecto de las causas en que actualmente se pronunciaran”.

5) La Superintendencia de Salud presentó un recurso de aclaración a la Tercera Sala en relación con precisar el sentido de la resolución judicial que aclarara si la sentencia tenía efectos generales o particulares dictaminando por resolución unánime, presidida por el magistrado Sergio Muñoz, “no hay nada que aclarar”. Es de notar que no estaba la Magistrada Angela Vivanco por estar con permiso.

Comentario

a) Llama la atención que la Superintendencia de Salud demorara nueve años en emitir una Circular para cumplir la Sentencia del Tribunal Constitucional del año 2010.

b) No encontré en la lata Sentencia del Tribunal Constitucional se preguntará por criterios de reajustabilidad en la industria de los seguros, como son los planes de salud. Estos funcionan mediante tabla de riesgos y es obvio que existió una aplicación abusiva de la tabla de riesgos que debió ser corregida oportunamente. Creo interesante conocer la forma de cálculo de la industria de los seguros.

c) En mi opinión la sentencia de la Tercera Sala de la corte Suprema de noviembre del 2022 obedeció principalmente al atochamiento de Causas por los miles de recursos de protección presentados.

d) La “interpretación de las leyes” de nuestros jueces es un problema extraordinariamente grave porque distorsiona la aplicación de la justicia. No se entiende que una resolución de un Tribunal Superior no respete el Código Civil.

e) Esta situación traspasa un problema que debe ser resuelta por el Poder Ejecutivo al ámbito legal.

Desde que se presentaron los primeros recursos de protección el año 2007 a la fecha han existido cinco gobiernos de distintas sensibilidades políticas, diez ministros/as de Salud, nueve Subsecretarios/as de Salud, ocho Superintendentes de Salud.

II.- Presentaciones Comisión de Salud

1) La Superintendencia de Salud informó que la aplicación de la Resolución de la Corte implica la devolución de U$ 1445 millones que es la cifra con que trabajo el Gobierno.

2) La presentación de la Fen de un trabajo encargado por Banmédica establece una cifra similar de U$ 1442 millones entre mayo del 2020 y mayo del 2023 que equivale a 3,2 veces el patrimonio de las Isapres. El estudio menciona que tendría un efecto global sobre el sistema de U$ 3372 millones y demorarían 17,69 años en recuperar este desembolso (10,44 años si se toman los tres mejores años sin pandemia).

3) Un estudio de la Universidad Andrés Bello menciona seis escenarios distintos de acuerdo con la interpretación del fallo.

Comentario

Es extraordinariamente grave la situación de incertidumbre en salud que tiene un efecto en la industria, en los derechos de los pacientes, en la cancelación de los honorarios médicos, proveedores de la industria, en la detención de la inversión.


III.- Cuestión previa

El objetivo de la presentación de la denominada “ley corta” es resolver el problema de los seguros privados que afectan todo el sistema, público y privado, sector donde existe una enorme incertidumbre.

En entrevistas a la prensa el director de Fonasa ha declarado “que las Isapres desaparecen del sistema de salud en Chile” y es el mismo criterio del Superintendente de Salud. Se ha mencionado un seguro complementario de Fonasa destinado a captar los pacientes de las Isapres.

Es obvio que para poder avanzar debemos preguntarnos ¿Qué sistema de salud queremos? ¿Un sistema de seguro único manejado por Fonasa con un Fondo Único que capte las cotizaciones de los pacientes más recursos estatales?

En un informe de la Subsecretaria de Redes Asistenciales de este año 2023 al 31 de diciembre del 2022 existían 61191 patologías Ges no cumplidas de las cuales 12346 corresponden a diferentes diagnósticos de cáncer que reflejan la grave crisis de la salud a pesar de haber duplicado el gasto público el último decenio.

¿Está capacitado Fonasa de recibir más de tres millones de pacientes? ¿Qué sucede con los derechos de los pacientes de las Isapres? ¿Qué sucede con la inversión privada en el sector salud y el riesgo que el Estado sea demandado en la Ciade al cambiar el sistema?

En mi opinión, sin resolver “la cuestión previa” es difícil avanzar en la solución del problema de la salud en Chile

IV.- Avancemos en salud

El objetivo de todo sistema de salud es otorgar atención oportuna e igualitaria al acceso a los servicios de salud que debe ser universal, que no produzca discriminación alguna por raza, situación económica, preexistencia estableciendo al centro de una política pública en salud al paciente (el gran olvidado) como lo determina el juramento hipocrático “la salud de mis pacientes será el objetivo prioritario de mi trabajo”.

Chile suscribió la Declaración Universal de Derechos Humanos de la Naciones Unidas “Toda persona tiene derecho, así como su familia, a salud y bienestar incluyendo asistencia médica y es parte integral de las políticas de seguridad social.

El destacado filósofo Jorge Millas Jimenez de la Universidad de Chile nos enseñaba “sentémonos a conversar como si no sé nada para entender lo que el otro me quiere decir y de esta forma producir verdad”. Los dogmatismos, las improvisaciones, los voluntarismos y los propios gremios de la salud son el gran problema para avanzar en salud.

En Chile existe capacidad profesional entre médicos, enfermeras, matronas, tecnólogos, Ten´s, ingenieros, arquitectos, economistas de construir un buen sistema de salud enfocado al paciente.

En mi opinión hay ejes sustantivos para establecer una Política de Estado en Salud en los criterios de la salubridad pública moderna, de los cambios demográficos y del desarrollo de la tecnología.

Primero: el paciente

El paciente (y no otro) debe ser el objeto central de toda política pública en salud.

Segundo: la modernización del Estado

Como quedó demostrado en la pandemia, el Ministerio de Salud debe ser el rector de toda política pública en salud. Un Ministerio con vicepresidencias ejecutivas, hospitales públicos con directorios y gerencias incorporando la variable productividad y que capten recursos de instituciones de Beneficencia, empresa y otros.

Tercero: la prevención

El foco del gasto debe estar en la prevención y la salud primaria incorporando tecnologías como diagnóstico por imágenes, ecotomografía, mamografía, colonoscopía que son herramientas sustantivas en la detección precoz de enfermedades. La alfabetización sanitaria es una herramienta sustantiva en la prevención. Actuar antes que se produzca la enfermedad nos enseña la milenaria cultura china. Se debe establecer un plan nacional preventivo en salud integrando a las Mutualidades de Seguridad.

Cuarto: un acuerdo público y privado

En Chile existe un sistema mixto con hospitales públicos, hospitales privados, hospitales de las FFAA y Mutuales de Seguridad.

La forma directa de que los pacientes tengan un acceso igualitario y oportuno a la salud es que el Estado mediante Fonasa, que debe actuar como un seguro público, otorgue directamente financiamiento a los pacientes, usuarios del sistema.

El Estado mediante el Ministerio de salud moderno coordina la atención de los pacientes en toda la red pública y privada. Con esto se termina el problema de las listas de espera, cirugías postergadas, atención de pacientes con patologías con cáncer.

El financiamiento proviene de cotizaciones individuales más aportes del Estado.

En la modernización del Estado se estudia licitar los edificios de la red pública, no los servicios médicos (mantención, equipamiento, aseo, lavandería, seguridad) estableciendo los hospitales como unidades económicas con directorios y gerencias, obteniendo los trabajadores un porcentaje en los resultados de la gestión.

Quinto: Garantías Ges

El plan garantizado Ges se extiende a todos los exámenes preventivos y salud primaria y curativos otorgando un subsidio directo a las personas atendido por Fonasa o financiamiento privado en el caso de las Mutualidades de Salud.

Sexto: Capacitación

La capacitación de los profesionales de la salud es un problema de Estado que debe ser coordinado por intermedio de las Sociedades Científicas

Séptimo: Seguro catastrófico universal

Establecer un seguro de enfermedades catastrófico universal y para enfermedades raras.

Octavo: Estatuto de los Trabajadores de la Salud

Un estatuto especial que los proteja de las agresiones e incentive la carrera funcionaria.


Comentario

Lo central en la solución del grave problema de la salud es la modernización del Estado donde se necesita mucha ingeniería en el diseño del sistema que debe estar enfocado al nuevo perfil demográfico, a las nuevas enfermedades y lo esencial, orientado al paciente. Mientras no se superen los criterios de una vieja salubridad pública que asigna al Estado un rol protagónico y no al paciente la libertad de elección, difícilmente se avance en salud.

Jaime Calderón Riveros

Ingeniero Comercial

Santiago, julio 2, 2023

Avancemos en salud: Mutuales de Salud

Chile suscribió la Declaración Universal de Derechos humanos de la Naciones Unidas. “Toda persona tiene derecho, así como su familia a salud y bienestar, incluyendo asistencia médica y es parte integral de las políticas de seguridad social. Hoy vivimos una grave crisis de la salud pública con millones de pacientes en lista de espera, miles de cirugías dilatadas incluyendo cáncer, miles de garantías Ges no cumplidas a pesar de haber duplicado el gasto el último decenio. La decisión de la Tercera Sala de la Corte afecta el sistema de salud chileno en especial la salud privada produciendo incertidumbre y desincentivando la inversión.

El Servicio Nacional de Salud fue creado el año 1952 por los médicos Eduardo Cruz Coke Lassabe, que militaba en el partido conservador cristiano de la época, y Salvador Allende Gossens, que militaba en el partido socialista de Chile, y su objetivo era la protección de la salud de todos los chilenos. Es particularmente destacable la creación en esos años de una ley de medicina preventiva. El fin superior de la salud de los chilenos logró unir a estos dos destacados médicos en una política pública con criterio de Estado.

El destacado filósofo Jorge Millas Jiménez de la Universidad de Chile nos enseñaba “sentémonos a conversar como si no sé nada para entender lo que el otro me quiere decir, y de esta forma producir verdad”. Los dogmatismos, las improvisaciones, los voluntarismos son los grandes enemigos de la salud donde debemos actuar con prudencia y generosidad.

Consecuencia de miles de litigios presentados en la Corte después de la Resolución del Tribunal Constitucional del 6 de agosto del 2010, la Tercera Sala de la Corte Suprema emitió un fallo el 30 de noviembre de 2022 determinando el uso de una tabla de factores única aplicable desde la fecha de emisión de la Circular 343 de la Superintendencia de Salud del 19 de diciembre de 2019. Es de destacar que estos millonarios litigios representan alrededor del 10% de la masa total de afiliados donde el ejecutivo estuvo nueve años sin actuar, lo que gatilló este fallo de la Corte que afecta en forma trascendente al sistema de salud chileno.

Un buen sistema de salud debe ser universal, que no produzca discriminación por raza ni por capacidad económica, preexistencia alguna estableciendo al paciente como eje central porque este y no otro es el objeto de una política pública en salud, como lo determina el juramento hipocrático “la salud de mis pacientes será el objetivo prioritario de mi trabajo”. Este debe tener acceso oportuno e igualitario a los servicios de salud.

La actual crisis es una gran oportunidad de construir un buen sistema de salud donde en Chile hay capacidad profesional entre médicos, enfermeras, matronas, tecnólogos, Ten ́s, ingenieros biomédicos y técnicos, economistas, de construir sistema de salud enfocado en el paciente.

La pandemia nos demostró que es factible una participación público-privada coordinada por el Ministerio de Salud con éxito. En los conceptos de una salubridad pública moderna, una alternativa es transformar las Instituciones de Salud Previsional en Mutualidades de Salud más un Fonasa moderno con financiamiento mixto vía recursos presupuestarios y cotizaciones. Este financiamiento debe entregar un plan básico en salud igualitario para todos los usuarios del sistema y un plan básico preventivo con el objeto de que tengan un acceso oportuno a los servicios de salud sin discriminación alguna orientado a que el paciente tenga libertad de elegir libremente el prestador sea este público o privado. El Estado proveerá los recursos a los más desposeídos para que todos tengan acceso a este plan único básico.

En los criterios de la salubridad moderna es necesario entender el cambio de la matriz demográfica que nos plantea el desafío de nuevas enfermedades, que las nuevas tecnologías tienen un aporte trascendente en la medicina moderna en especial en la prevención como el diagnóstico por imágenes, ecotomografía, colonoscopía, mamografía entre otras. En este marco es trascendente la modernización del Estado con un Ministerio con vicepresidencias ejecutivas y hospitales con gerencias y directorios que capten recursos de fuerzas vivas como instituciones de beneficencia, amigos del hospital, empresa y otras. Es sustantivo orientar el gasto a la prevención y salud primaria, “actuar antes que se produzca la enfermedad” nos enseña la milenaria cultura china, a la alfabetización sanitaria que enfrente el grave problema de obesidad infantil, alcoholismo juvenil, drogadicción donde se necesita una acción del Estado en planes de mediano y largo plazo.

Potenciar la cobertura del Ges y garantizar su cumplimiento es básico en una salubridad actual. Un seguro universal catastrófico es esencial para proteger al paciente de enfermedades de alto costo en forma solidaria. La capacitación en el uso de nuevas tecnologías con participación del Estado en conjunto con las sociedades científicas es esencial en una política de salubridad moderna. Los trabajadores de la salud deben estar protegidos de agresiones y tener una carrera funcionaria.

La salud que afecta lo más esencial de ser humano que es la vida misma, y debemos construir un sistema de salud que efectivamente otorgue acceso igualitario y oportuno a todos los habitantes del Chile sin discriminación alguna. Tenemos una gigante tarea y debemos actuar con generosidad y criterio de Estado.

Jaime Calderón Riveros

Ingeniero Comercial

Santiago, mayo 25, 2023